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慢性失眠症的治疗和管理丨2019年美国退伍军人事务部和美国国防部临床实践指南摘要
药物治疗
研究人员认识到对于慢性失眠障碍的治疗，非药物行为干预比药物治疗更有效。然而，对于不能或不愿意接受CBT-I的患者，工作人员可以考虑向合适的候选人提供短期疗程的小剂量(3或6 mg)多塞平或非苯二氮䓬类BZRAs。在一项包括6个行业赞助的随机对照试验的低质量系统回顾中，作者将小剂量多塞平(1、3和6 mg)与安慰剂对失眠患者的疗效进行了比较。在2个针对老年人的随机对照试验中，研究对象的ISI评分在第4周得到改善，而且3 mg或6 mg剂量的多塞平效果优于安慰剂，并且每改变1 mg的剂量都有不同的效果。
在一项研究中，服用3 mg和6 mg剂量多塞平的老年人的主观睡眠潜伏期、总睡眠时间和睡眠质量结果都得到了改善。在服用6mg剂量多塞平的年轻人中，这些结果也得到了改善。尽管不良事件的发生率似乎随着治疗时间的延长而增加，但没有一项随机对照试验发现小剂量多塞平和安慰剂之间的不良事件发生率在统计学上有显著差异。虽然没有对于小剂量多塞平有关自杀风险的黑框警示，但使用小剂量多塞平作为催眠剂导致自杀意念的风险是未知的并且不能排除。
一项系统回顾发现，与安慰剂相比，非苯二氮䓬类、苯二氮䓬受体激动剂可显著改善睡眠效率，以及改善入睡时间、睡眠质量、总睡眠时间和觉醒等重要指标。
这篇综述包括17项随机对照试验，研究了4种非苯二氮䓬类药物（唑吡坦、扎来普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆）在不同剂型、剂量和给药频率情况下的疗效。非苯二氮䓬类、苯二氮䓬受体激动剂的不良事件和戒断症状也有相关的综述研究。以上综述显示非苯二氮䓬类、苯二氮䓬受体激动剂的益处超过了潜在的危害；然而，美国食品和药物管理局最近发布了一项安全声明，报告了这些药物相关的睡眠行为（如梦游、驾驶期间瞌睡和其他未完全清醒时的活动）引起严重伤害的风险。
为了将不良事件的发生率降至最低，在应用非苯二氮䓬类药物时，处方应开具最低有效剂量和尽可能短的服用时间，并为患者提供关于药物潜在风险的咨询。
工作组建议不要使用苯二氮䓬类或曲唑酮治疗慢性失眠障碍。这一建议是基于评估药理药物使用的4个有质量的系统综述。在这些综述中，与安慰剂相比，苯二氮䓬类药物可以改善睡眠效率、入睡潜伏期、睡眠质量、总睡眠时间和入睡后觉醒。然而，对于老年患者的跌倒和认知障碍，呼吸系统疾病患者的低通气(包括睡眠呼吸暂停和肥胖低通气)以及神经肌肉疾病来说，苯二氮䓬类药物危害和副作用，包括依赖性和注意力分散的风险，被认为大大超过了益处。
一项系统回顾报告称，在被诊断为慢性失眠的患者中，曲唑酮(剂量范围为睡前50至150 mg)和安慰剂在睡眠效率或因不良事件导致停用方面没有差异。虽然曲唑酮在改善主观睡眠质量方面更有效，但在入睡潜伏期、总睡眠时间或入睡后觉醒方面没有差异。这项综述有几个局限性，包括研究的疗程非常短(平均1.7周)且随访时间只有1到4周。
该工作组还建议不要使用抗组胺药物和抗精神病药物来治疗慢性失眠障碍。因为这些药物具有镇静作用，经常在说明书以外的适应证使用；然而，为本指南进行的系统证据审查没有发现任何将其用作慢性失眠障碍的干预措施符合纳入标准的研究。事实上，由于抗组胺药物的抗毒蕈碱样副作用，有研究强烈建议老年人避免使用这些药物。
此外，在连续使用3到4天后，可以发现抗组胺药物的镇静作用有耐受性，即使是对失眠症状的短期治疗也是如此，带来的益处十分有限。抗精神病药物，最常见的是喹硫平已经被用来治疗失眠障碍，但支持它们使用的证据较少且情况不明。相关研究样本量小且治疗时间短，因此任何疗效结果都是不确定的。所有的抗精神病药物，包括小剂量的喹硫平，都会造成危害，比如老年痴呆症相关精神病患者的死亡风险增加，以及儿童、青少年和年轻人自杀倾向的增加。
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