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成人呼吸道感染病原体诊断（上）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病患者的常见和重要事件，通常被描述为有慢性阻塞性肺疾病基础的患者出现呼吸道症状的急性恶化而导致额外治疗。其主要症状是气促加重，常伴有咳嗽加剧、痰液分泌增加和（或）痰液性状改变，部分患者可伴有心悸、疲乏等不适，严重者可出现呼吸衰竭和（或）心功能不全的临床表现。这些症状均缺乏特异性，因此需与其他肺内疾病（如肺炎、肺栓塞、气胸等）和肺外疾病（如心源性肺水肿、心律失常等）相鉴别。

下呼吸道细菌感染是AECOPD的常见原因，常见致病菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌目；相对少见的病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌等，鼻病毒等呼吸道病毒也是AECOPD的常见诱因。

肺是结核分枝杆菌进入人体的主要通道，结核分枝杆菌通过吸入引起肺部感染。肺结核往往发展缓慢，临床表现多样。肺结核的诊断并不简单，常规实验室检查对其诊断帮助有限，胸部影像学具有重要价值，胸部CT比X线能提供更多有价值的细节。肺结核的确诊依靠细菌学检查，抗酸染色对诊断结核分枝杆菌非常重要，但其缺乏特异性；结核分枝杆菌培养是确诊方法。

新鲜咳出的痰或诱导痰是结核分枝杆菌抗酸染色和培养的重要标本。

对于无法获取合格痰标本的患者，气管镜检查获取BALF和防污染毛刷标本尤为重要。

核酸扩增技术可作为结核分枝杆菌快速诊断方法。美国疾病预防控制中心建议对可疑活动性结核涂片抗酸染色阴性的患者，至少行1次呼吸道标本的结核分枝杆菌核酸检测。对涂片抗酸染色阳性患者，核酸扩增技术则可辅助鉴别结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌。

对于涂片阴性、培养阳性的结核患者，痰标本结核分枝杆菌核酸检测的灵敏度和特异度分别为68%和96%。因此，1次核酸检测阴性结果不足以排除肺结核。

实际工作中仍有16%的病例，在缺少病原学结果的情况下临床诊断肺结核并接受诊断性抗结核治疗。

胸腔积液是结核分枝杆菌感染的一种表现,结核性胸腔积液通常为渗出液并以淋巴细胞为主。其胸腔积液抗酸染色常呈阴性，胸腔积液结核分枝杆菌培养阳性率约为50%，胸腔积液的结核分枝杆菌核酸检测具有高特异度和低灵敏度。

强烈推荐怀疑结核性胸膜炎的患者接受胸膜活检和胸水分枝杆菌培养。胸膜活检标本病理检查和分枝杆菌培养联合诊断率可达80%。50%~97%的病例胸膜活检显示为肉芽肿，40%~80%的病例分枝杆菌培养阳性。

结核特异性PCR与tNGS/mNGS对结核分枝杆菌的诊断能力相似。与传统方法相比，tNGS/mNGS比结核特异性PCR联合检测更具优势，能显著改善结核和其他病原体的病原学诊断，tNGS检测能够提供结核耐药基因的支持。

免疫功能受损包括原发和继发的免疫功能受损，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染属于原发性免疫功能受损，肿瘤、干细胞及实体器官移植和自身免疫性疾病长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂等属于继发免疫功能受损。

除常见病原体外，结核分枝杆菌、诺卡氏菌、巨细胞病毒、耶氏肺孢子菌、曲霉和隐球菌等机会性感染的概率更高，机会性病原体感染后症状与体征隐匿，尤其HIV感染、器官移植患者发生下呼吸道感染时病原体构成更加复杂，机会致病菌、少见病原体、混合感染发生的比例更高，此时患者病情更重、进展更迅速。可考虑多种方法并行送检，临床常需积极开展涵盖目标病原体的多靶标核酸检测或mNGS以尽早诊断致病病原体。

在经验治疗的同时，应尽早开展支气管镜检查及支气管肺泡灌洗进行包括PCR或mNGS等在内的病原体检测，减少初始经验性治疗对病原学检测结果的影响。对BALF样本进行的其他微生物检查项目取决于患者临床表现、影像学特征以及特定病原体感染的危险因素，进行包括细菌涂片和培养、真菌涂片和培养、细胞学分析、组织病理学等在内的病原学检查。

对侵袭性真菌感染的高危患者，建议行真菌荧光染色、真菌培养、血清学、分子生物学甚至组织病理学检测。尤其真菌荧光染色、1,3-β-D-葡聚糖试验（G试验）、隐球菌荚膜多糖抗原、血及BALF标本曲霉半乳甘露聚糖试验（GM试验）联合核酸检测，可提高真菌检出率；对于可以获得组织病理学标本的患者也可行mNGS；如临床倾向肺孢子菌感染，可采用呼吸道标本六胺银染色或PCR，联合血清G试验，以明确诊断，BALF及血标本mNGS也有助于诊断，但PCR或mNGS肺孢子菌阳性不能区分定植和感染，需结合临床综合判断。

免疫受损宿主肺部感染伴发菌血症的机会为5%~10%，明显高于免疫功能正常宿主，此类患者出现重症CAP时，可同时行BALF及血标本mNGS，以协助明确可能的致病菌；血标本mNGS检测特异度略高于BALF，灵敏度低于BALF。

PCR技术具有较高的灵敏度及特异度，对发展为有症状感染的诊断也有很高的阴性符合率，已成为检测病毒感染的标准方法。尤其推荐在造血干细胞及实体器官移植后定期采用PCR方法进行病毒（包括巨细胞病毒、EB病毒和其他季节性流行呼吸道病毒）的动态检测。

内容节选自《成人呼吸道感染病原诊断核酸检测技术临床应用专家共识（2023）》

来源：协和医学杂志