作者：南方医科大学南方医院　何钦俊 陈金军

患者，男，57岁，籍贯广东，因“发现肝硬化5年余，身目黄染1个月”于2017年6月27日入院。

患者于5年前体检发现肝硬化、脾大，当时无乏力、纳差、腹胀、身目黄染等不适，于当地医院住院治疗，具体不详，一直未规律诊治。于1个月前无明显诱因出现身目黄染，无发热、腹痛，无呕血、黑便，无乏力、纳差、皮肤瘙痒，无白陶土样便，就诊于广东同江医院，腹部CT检查提示：肝硬化、脾大，门静脉栓塞并海绵样变。胃镜检查提示：食管静脉曲张（重度）；胃底静脉曲张（轻度）；胃窦部溃疡。血常规：WBC 3.8 g/L，Hb 95 g/L，EOS 0.19 g/L，PLT 140 g/L。未见肝功能检查单。患者为进一步诊治入我院。起病以来，精神睡眠良好，食欲良好，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

自诉20年前无明显诱因出现呕血，未行诊治。否认肝炎、结核病史。久居本地，无疫水接触史。否认食用鱼生史。否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。无长期吸烟及饮酒史。无静脉药瘾史。

体温36.6℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压110/70 mmHg。皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。心肺无明显异常体征。腹软，腹部无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾平脐，质硬，表面光滑，无压痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。下肢无浮肿。

①肝硬化，代偿期；②门静脉高压；③门静脉栓塞并海绵样变；④食管静脉曲张（重度）；⑤胃底静脉曲张（轻度）；⑥脾功能亢进； ⑦肝囊肿；⑧胃窦部溃疡。

第一次临床讨论：根据患者的病史、体征及外院检查，患者肝硬化、门静脉高压的原因是什么？

患者中年男性，发现肝硬化5年余，身目黄染1个月，外院CT及胃镜提示“肝硬化、门静脉高压”，考虑“肝硬化、门静脉高压”的原因可能有以下几种：

（1）病毒性肝炎：患者否认慢性肝炎病史，但外院未行病毒性肝炎相关标记物检查，暂不能除外，拟入院后完善乙肝及丙肝标记物检查以鉴别。

（2）寄生虫性肝病： 累及肝脏，导致肝硬化、门静脉高压的寄生虫病主要有血吸虫及肝吸虫病，但患者无疫水接触史，否认食用鱼生史，外院查嗜酸细胞正常，可能性不大，完善寄生虫抗体检查以鉴别。

（3）遗传性或代谢性肝病：常见主要有肝豆状核变性及血色病，患者年龄较大，无家族史，无神经系统及精神异常，无皮肤色素沉着、糖尿病等表现，上述疾病可能性小，入院后完善铜蓝蛋白、角膜K-F环、铁蛋白及转铁蛋白饱和度以鉴别。

（4）自身免疫性肝病：主要有AIH、PBC、PSC、IgG4相关胆管炎。患者为中年男性，无长期发热、皮疹、关节痛、眼干、口干等症状，外院CT未见明显胆管狭窄及扩张，可能性小。拟入院后查免疫球蛋白、ANA、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗可溶性肝抗原抗体（anti-SLA）、抗肝肾微粒体（LKM-1）抗体、抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型抗体（LC-1）、抗线粒体抗体（AMA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、IgG4等以鉴别。

患者无长期服药史、饮酒史，无糖尿病及脂肪肝病史，生活及工作史无特殊，基本除外药物性肝损伤、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、中毒性肝病。

（1）血常规：WBC 2.55×10⁹/L，Hb 94 g/L，PLT 78 g/L，EOS 0.2 g/L。

（2）血生化：CR 93 μmol/L，GLB 23.4 g/L，ALB 38.1 g/L，DBIL 12.8 μmol/L，TBIL 21.5 μmol/L，AST 21 U/L，ALT 16 U/L，ALP 82 U/L，GGT 57 U/L。

（3）凝血：PT% 37.1，PT 17.9 s，D-二聚体 0.26 mg/L。

（4）铜蓝蛋白、IgG4、IgG、IgM 均正常。HBV-DNA（－）。TS 10.4% ↓，Fe 5.0 μmol/L ↓，铁蛋白6.30 ng/ml ↓。

（5）HBV-M：HBsAb、HBcAb阳性，丙肝抗体（－）。免疫性肝病抗体均阴性，肝吸虫及血吸虫抗体（－）。FibroScan：12.6 kPa。

（6）胸未见异常。超声：肝硬化，巨脾，门静脉增宽，下腔静脉及肝静脉无异常。腹部CT（图5-1）：①肝硬化，门静脉高压及门静脉主干血栓形成，门静脉海绵样变，巨脾，腹水；②肝门区轻度胆管扩张。

（7）肝脏病理（图5-2）：肝小叶内少量点灶性坏死，肝细胞普遍肿胀，部分气球样变，肝血窦内及汇管区少量淋巴细胞，未见界面炎。汇管区纤维化，形成中量芒状纤维，少数血窦壁见纤维化。结论：轻微病变。部分肝血窦壁纤维化。

（8）骨髓涂片（图5-3）：骨髓增生明显活跃。粒系：增生减低，部分中幼粒细胞见核浆发育失衡，晚幼以下细胞形态正常。红系：增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主。巨核系：环片一周见到巨核细胞930个，分类其中100个细胞，见到产板巨核细胞10个。结论：增生性贫血。

第二次临床讨论：患者的最终诊断是什么？采取什么治疗方案？

患者病毒性肝炎标志物无异常，除外慢性病毒性肝炎引起的肝硬化及门静脉高压。自身抗体均为阴性，IgG、IgM不高，无发热、皮疹、关节痛等肝外表现，无炎症性肠病表现，肝活检未见明显汇管区炎症及界面炎，未见胆小管增生、破坏，AIH、PBC、PSC、IgG4相关胆管炎引起的肝硬化、门静脉高压不考虑。查铜蓝蛋白正常、转铁蛋白饱和度不高，肝纤维化扫描值轻度升高，CT值无明显升高，不支持肝豆状核变性及血色病。寄生虫抗体阴性，嗜酸细胞不高，寄生虫感染引起的肝硬化及门静脉高压不考虑。肝活检未见汇管区扩大及厚重纤维化，先天性肝纤维化引起的门静脉高压不考虑。肝活检亦未见明显的血窦扩张、广泛的血窦闭塞及纤维化，SOS、布加综合征不考虑。

肝纤维化扫描及肝活检均不支持肝硬化，考虑非肝硬化门静脉高压可能性大，结合CT示门静脉血栓形成，重点筛查先天性及获得性易栓症，临床常见的易栓症主要有骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性夜间血红蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C及蛋白S缺乏、抗磷脂抗体综合征、肿瘤、感染、白塞病等，遂进一步完善蛋白C、蛋白S、CD55、CD59、骨髓增殖性疾病基因检测，后骨髓增殖性疾病基因检测回报：JAK2V617F位点突变阳性，MPL、CARL位点突变阴性。结合骨髓检查及JAK2V617F位点突变阳性，考虑血液病可能，请专科会诊后诊断为“骨髓增殖性肿瘤”，给予服用普萘洛尔预防食管胃底静脉曲张破裂出血，并转血液科进一步治疗。

①骨髓增殖性肿瘤；②门静脉血栓及门静脉海绵样变； ③非肝硬化门静脉高压；④食管静脉曲张（重度）；⑤胃底静脉曲张（轻度）； ⑥脾功能亢进；⑦肝囊肿。

门静脉高压常见原因为肝硬化，占门静脉高压的80%以上，但仍有部分为非肝硬化门静脉高压，在临床诊疗中容易误诊。非肝硬化门静脉高压病因较多，常见有门静脉血栓、特发性门静脉高压、先天性肝纤维化、遗传代谢性肝病、骨髓增殖性疾病、肝脏血管性疾病等，诊断除具备门静脉高压的表现外，还需组织学证据支持。此外，骨髓增殖性疾病（MPN）是导致非肝硬化门静脉高压的一个重要病因。

骨髓增殖性疾病是指一组起源于造血干细胞，骨髓一系或多系（如粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统和肥大细胞等）过度增殖为特征的疾病。主要分型：慢性髓性白血病BCR-ABL阳性、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性中性粒细胞白血病、骨髓增殖性肿瘤；不能分型：慢性嗜酸细胞白血病、高嗜酸细胞综合征、肥大细胞病。诊断要点：骨髓高增生，外周血细胞明显增多，JAK2V617F、CALR、MPL基因突变。骨髓增殖性疾病导致门静脉高压的原因：①髓外造血，脾静脉血流增加，形成高动力循环；②门静脉或脾静脉形成血栓。根据国内外文献，骨髓增殖性疾病形成内脏血栓的比率较高，其中门静脉血栓的比率为3%～12%。因此，如果在临床工作中遇到非肝硬化门静脉高压病例，需除外骨髓增殖性疾病可能。

本文版权属于中国医学论坛报