李奶奶今年75岁，患有高血压、糖尿病、冠心病，还做过子宫切除手术和胆囊切除手术。平日里总是笑眯眯的她，自今年6月中旬开始，频频感到活动后胸闷，有时候即使轻微活动也会有症状。

一个多月“大石压胸”的感觉没有好转。李奶奶和家人认为与七年前胆囊切除有关，于是赶紧到医院普外科就诊。

通过详细问诊和体格检查后，普外科医生确定李奶奶的症状与胆囊切除手术无关，随后，心内科门诊结合心电图，判断李奶奶的胸闷症状也不符合冠心病发作的表现。

不是胆囊问题，也不是心脏问题，到底是哪里的问题？李奶奶一家陷入了焦虑。

进一步胸部CT检查提示：“甲状腺密度不均，左侧甲状腺叶明显增大并多发钙化，向食管后方及下方生长，向后纵隔延伸至主动脉弓后下方”。于是，门诊医生建议李奶奶到乳腺甲状腺肿瘤外科就诊。

在乳腺甲状腺肿瘤外科的医生接诊了李奶奶后，“在门诊我发现她身材发福明显，颈部较为粗短，但是不像平时看到的绝大多数甲状腺肿大病人，她的颈部并看不出甲状腺肿大，颈部气管也没有明显的偏斜。”

再经过CT阅片，医生发现，李奶奶肿大的甲状腺大部分位于胸骨后方，压到了气管与食管，气管最窄处直径已不足4.5mm。

“这应该就是导致患者胸闷的原因！”

但李奶奶的甲状腺肿位置过于“刁钻”，后续治疗势必充满挑战。医生解释说，“绝大部分胸骨后甲状腺肿位于前纵隔，像李奶奶这样位于后纵隔的胸骨后甲状腺比较罕见，查阅文献目前鲜见有报道。”

经过与上级医师共同讨论病情后，安排患者入院进一步评估并准备手术。

李奶奶和家人原以为发现了病因，一切便能迎刃而解，可入院后的术前评估并非一帆风顺。

一方面，胸部增强CT显示，李奶奶超过70%的左侧甲状腺肿位于胸腔内，最低处快要到达心脏上缘，而且被主动脉弓及各分支、上腔静脉及各分支、左侧喉返神经等众多重要结构包绕，手术难度极大。

另一方面，巨大的甲状腺肿压迫气管后可能导致气管软化，麻醉科会诊认为在手术后要防范出现气管塌陷而引起窒息，可能需要气管切开，这对患有多种基础疾病的李奶奶来说会增加很多风险。

李奶奶的家属也多方咨询打听，了解到这个位置的甲状腺很罕见，传统的颈部低领大切口无法完成手术，一般来说必须正中切开整个胸骨，充分暴露后纵隔的甲状腺才有可能将肿大的甲状腺切除。但开胸手术不仅风险较大，也可能导致出血、胸导管损伤、神经损伤等诸多并发症，甚至威胁生命。

李奶奶身体状况本就不太好，听到创伤和风险很大的开胸手术可能难以避免，她和家属甚至开始考虑放弃治疗。

经过细致评估，李奶奶的病灶较大但症状还不重，如果放弃治疗，后续随着甲状腺肿大越来越严重，胸闷会越来越明显，可能发生呼吸困难甚至窒息等生命危险。

该医院多学科专家团队一致认为，只要有康复的希望，怎么能轻易放弃呢？经多学科医师的仔细讨论和研究后，团队提出了新的解决思路——颈部低领切口联合胸腔镜下胸骨后巨大甲状腺肿切除术。

首先，在胸腔镜下游离解剖后纵隔内的甲状腺。利用胸腔镜的优势可以很好地保护纵隔内的气管、食管、喉返神经与众多血管，同时也不需要单肺通气，只需要选用较细的钢丝导管进行气管插管即可完成手术（传统的胸腔镜手术需要单肺通气，肺部并发症风险明显增加）。

接着，再从颈部低领用一个相对小的切口进行颈段双侧甲状腺大部切除，将游离好的胸骨后甲状腺从颈部切口一并取出，以此避免开胸手术带来的巨大创伤。

在与李奶奶及家属充分沟通后，团队完善了术前各项检查和准备工作，该院医生团队组成了颈部治疗组和胸部治疗组，联合为李奶奶施行了胸腔镜联合颈部低领切口胸骨后巨大甲状腺肿切除术。

胸部治疗组在李奶奶的胸壁上仅开了4个腔镜小切口，将胸骨后的甲状腺分离至颈胸交界处，然后颈部治疗组通过5cm的颈部低领切口，利用内镜辅助切除颈部的左侧甲状腺叶大部及右侧部分甲状腺，并将胸腔内游离好的甲状腺一并取出。

整个手术过程配合流畅、顺利圆满。整个切除的甲状腺肿块长11cm，宽5cm，而且坚硬。幸运的是，术中快速病理检查提示是良性的病变。

术后为了避免直接拔除气管插管有气管塌陷的风险，李奶奶转入ICU病房监护一晚，第二天顺利拔除气管插管，没有出现声音嘶哑、饮水呛咳或手足麻木等甲状腺手术后最常出现的并发症，次日即转回普通病房。

术后一周内，李奶奶陆续拔除了胸腔引流管、颈部和纵隔引流管，很快就呼吸顺畅、心情舒畅地出院了。

甲状腺肿曾是困扰全世界20%人口的疾病。最为人所熟知的是俗称“大脖子病”的颈部甲状腺肿，随着加碘盐的普及，充足的碘摄入使得甲状腺肿的发病率显著下降，但是，各地区仍有3%-10%的发病率。

李奶奶所患的胸骨后甲状腺肿属于比较特殊的一类甲状腺肿，有些患者的肿块牵引、压迫气管和胸骨可能伴有刺激性咳嗽、气急、胸闷、背痛等症状，在仰卧、侧卧、头颈转向时症状加重，癌变率2%-3%，超声和CT是主要的检查手段，必要的时候需要穿刺来排除恶性，手术治疗是最主要的治疗手段。

据介绍，绝大部分胸骨后甲状腺肿位于前纵隔，且进入胸腔的体积较小，因此，90%的胸骨后甲状腺肿可以通过颈部低领的较长切口进行手术；部分胸腔内甲状腺肿体积较大，或位置较深，传统的方法是需要开胸手术，近些年随着胸腔镜以及机器人技术的发展，世界最先进的医院已经逐步用胸腔镜入路替代开胸入路。

用李奶奶的话说：“不仅患者本人的身心得到了很好的治疗和照护，全家人的压力也得到了极大的缓解，幸福满满！”

来源：邵逸夫医院