200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
本病例来自南京医科大学第一附属医院肾内科，该病例患者情况复杂，涉及多系统症状及多种疾病鉴别诊断。通过此病例，临床医生可深入了解特殊病原体Q热感染相关急性肾脏病的诊疗要点。
患者为58岁中年男性。
（1）主诉：气短乏力伴肾功能异常3月。
（2）现病史：患者2021年在我院诊断为感染性心内膜炎，并行主动脉瓣置换术加二尖瓣、三尖瓣成形术，术后长期口服华法林抗凝。2024年2月，患者无明显诱因出现气短乏力伴心慌、头痛等症状，心外科门诊复查心超提示主动脉瓣脱垂伴中重度关闭不全，EF值48.6%，建议手术治疗并收治入院。入院检查发现多项异常，如尿常规尿隐血3+、尿蛋白1+，肾功能肌酐144.2 μmol/L，eGFR 37 mL/min/1.73m²，风湿三项类风湿因子显著升高，血常规示重度贫血等。因合并消化道出血、重度贫血转至消化科，完善相关检查后发现小肠血管畸形，经治疗后出院。出院后因肾功能异常就诊肾科，复查肾功能肌酐升至220.5 μmol/L，尿隐血和尿蛋白增加，且为多形性血尿，ANCA检查PR3明显升高。肾科考虑患者口服抗凝治疗存在肾活检禁忌，ANCA阳性可能为继发性。患者因贫血严重再次就诊血液科，相关检查后血液科也考虑继发性病因。
4月23日，患者再次入住心外科准备手术，术前根据肾科会诊意见加用甲强龙和泼尼松控制血管炎及抗乙肝病毒治疗。5月15日，行主动脉瓣生物瓣置换术，术中发现主动脉瓣穿孔、毁损，未发现明确赘生物。术后给予抗感染及抗凝治疗，围手术期血肌酐波动在305-350 μmol/L，未透析。出院后患者因肉眼血尿就诊肾科，回顾病史，患者有脑梗和乙肝病史。入院体格检查生命体征平稳，但有消瘦等表现。实验室检查显示多型血尿、蛋白尿加重，中段尿培养提示肠球菌，对青霉素耐药。血液检查存在贫血、血小板降低等多项异常。辅助检查提示肾脏体积偏大，考虑急性肾损伤，心脏超声主动脉瓣关闭不全好转但心功能未完全恢复，胸部CT提示双肺慢性炎症。
1.急性肾脏病
2.慢性肾脏病
3.ANCA相关性肾炎?
4.ANCA相关性血管炎
5.主动脉瓣生物瓣置换状态
6.感染性心内膜炎?
7.心功能Ⅲ级
8.肺部感染
9.慢性乙型病毒性肝炎
10.脑梗死个人史
肾科治疗过程中，因患者肾活检存在禁忌，给予抗凝、强心、利尿及抗感染等支持治疗。期间患者肾功能恶化，5月25-28日肌酐升至486.5 μmol/L，给予透析治疗。因PR3-ANCA阳性高度怀疑继发病因，送检外周血NGS检测，同时诊断为冷球蛋白血症，经多学科讨论行血浆置换。
6月1日患者突发癫痫发作转入重症监护病房，6月3日NGS检测结果显示贝纳柯克斯体感染，确诊为Q热。
1. 急性肾脏病
2. 急进性肾炎
3. 慢性肾脏病
4. 冷球蛋白血症
5. ANCA相关性肾炎
6. ANCA相关性血管炎
7. Q热(贝纳柯克斯体)
8. 主动脉瓣生物瓣置换状态
9. 感染性心内膜炎
10. 心功能Ⅲ级
11. 癫痫
12. 肺部感染
13. 慢性乙型病毒性肝炎
14. 脑梗死个人史
调整抗感染方案为多西环素和利福平，同时调整甲泼尼龙剂量。患者癫痫持续状态，完善相关检查后拒绝腰椎穿刺，静脉抗癫痫治疗3天后神志转清，改为口服抗癫痫药物。
多西环素联合利福平治疗9天后，患者尿量增加，肾功能好转，脱离透析出院。出院医嘱针对Q热治疗持续2年，每半年复查一次，同时联合其他治疗。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017
专家点评
Q热：病原体与临床表现
Q热的病原体是贝纳柯克斯体，又称Q热立克次体，是唯一可不通过节肢动物传播的立克次体，主要引起人畜共患病。其宿主以反刍动物为主，也包括鸟类、蜱虫、猫、狗等，人偶然成为宿主。传播途径主要有呼吸道和消化道吸入含有贝纳柯克斯体的气溶胶，直接接触受感染动物及其排泄物，进食受感染动物的乳制品，或被蜱虫、跳蚤叮咬。
Q热临床表现缺乏特异性，易漏诊误诊。急性Q热病程2-3周，具自限性，可表现为无症状感染、流感样综合征、肺炎、急性肝炎、心脏受累、神经系统受累等。慢性Q热病程迁延超半年，表现为持续或反复发热，血清学检查抗体效价持续增高，可引起多器官损伤，约60%-70%慢性Q热患者合并心内膜炎，常伴有肝炎或骨髓炎。
急性Q热常见表现如下：
（1）流感样综合征：体温可迅速升至40℃，持续1-3周，部分患者伴乏力、头痛、肌痛和畏光等非特异性症状，易被误诊为急性上呼吸道感染。
（2）肺炎：多见于中年男性，典型表现为干咳、发热、头痛，肺部影像学检查无特异性，类似病毒性肺炎，持续2-4周，预后较好。
（3）急性肝炎：肉芽肿性肝炎是常见表现，几乎所有病例肝酶有不同水平增高，伴有急性发热、畏寒、头痛、厌食、呕吐、肝肿大，甚至黄疸。
（4）心脏受累：包括急性心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎，临床常通过心电图、心脏生物标志物及心脏彩超等辅助检查评估判断。
（5）神经系统受累：头痛是最常见症状，还可表现为抽搐、昏迷、听神经炎等，文献报道贝纳柯克斯体可能具有视神经性，严重时可出现脑膜炎和脑膜脑炎，对类固醇治疗反应较好，氟喹诺酮类药物因良好的脑脊髓穿透性，可用于治疗Q热脑膜炎。
（6）其他表现：可出现皮疹、腹膜炎、噬血现象、肉芽肿性甲状腺炎等，还会出现Q热后疲劳综合征，表现为衰弱性疲劳及多种不特异症状。
急性Q热治疗首选多西环素，若患者无法耐受，可选用米诺环素、复方新诺明、普那霉素、阿奇霉素和氟喹诺酮类药物等备选药物。若急性Q热患者合并急性心内膜炎、瓣膜病变或血管病变，需使用多西环素联合羟氯喹进行长疗程治疗，时间推荐18个月。慢性Q热治疗首选多西环素和羟氯喹，羟氯喹可提高含贝纳柯克斯体的溶酶体液泡内pH值，促进多西环素抗菌活性，若无法耐受羟氯喹可改用利福平，疗程推荐18-24个月，具体取决于感染部位和血清学反应，自体瓣膜心内膜炎治疗时间为18个月，人工瓣膜和血管感染患者应延长至24个月。对于合并严重心衰或心脏瓣膜脓肿形成且保守治疗无效的患者，应进行手术治疗。
本案例中患者ANCA阳性（PR3阳性）、冷球蛋白血症、内分泌因子明显增高，此类情况多数见于感染。临床工作中应提高对苛养病原体感染相关性AKD的认识，规范治疗后患者预后较好。若病原体不明确，可使用二代宏基因组测序技术尽早明确病原体。