肝脏是消化系统等恶性肿瘤的好发转移部位。随着放疗新技术，例如调强放疗（IMRT）、影像引导放疗（IGRT）等的应用，肝脏转移瘤的放疗尤其是体部立体定向放疗（SBRT）的安全性及有效性得到了充分保证，从而使SBRT逐渐成为肝转移瘤治疗最重要的手段之一。本文将就结直肠癌肝转移瘤的SBRT治疗进展进行展开。

1、疗效及不良反应

研究一：早在2001年，海德堡大学研究者已经尝试肝转移瘤的SBRT治疗。该I/II期研究纳入37例患者，共计60个肝脏病灶，其中55个为肝脏转移灶（30个来自结直肠癌）。研究者将单次剂量从14 Gy逐渐提高到26 Gy，未发现严重治疗相关毒性。总体而言，18个月的局部控制率（LCR）为67%，其中20～26 Gy照射组的LCR明显更高，为81%。

研究二：2006年，Hoyer等报道了来自丹麦的I/II期临床研究成果，该研究入组64例结直肠转移患者，其中44例为肝转移。入组患者中Dukes C期占70%。这44例肝转移患者，均为不适合手术或者射频消融（RFA）患者，其中21例患者SBRT前已行手术和（或）RFA等局部治疗。处方剂量为45 Gy/3次，5～8天完成。基于病灶的2年LCR为79%，基于患者的2年LCR为64%。

研究三：2013年Scorsetti报道了来自意大利的II期临床研究结果，该研究入组61例肝转移患者，76个病灶，其中29例（47.5%）来自结直肠癌。处方剂量75 Gy/3次/3天，其中14例患者因危及器官剂量限制导致放疗剂量下降（67.5 Gy，6例；60 Gy，4例；52.5 Gy，4例）。中位随访时间为12个月，该研究2年LCR高达91%，且肿瘤直径＞3 cm的肝转移瘤的LCR并不比≤3 cm者差。

研究四：2019年Clerici汇报了来自意大利的回顾性研究数据，该研究纳入202例肝转移瘤患者，共计268个不可切除的肝转移病灶（104例患者为结直肠来源、23例乳腺来源、13例妇科肿瘤来源）。采用75 Gy/3次放疗，结果显示：1、3、5年LCR分别为92%、84%、84%，中位生存时间为21个月，1、3、5年总生存（OS）率分别为79%、27%、15%。在预后分析中，该研究认为，肝脏转移瘤直径是否＞3 cm并不影响LCR，这可能与本研究放疗剂量较高有关。肝脏转移瘤SBRT治疗疗效与不良反应见表1。

表1 肝脏转移瘤SBRT治疗疗效与不良反应

2、治疗剂量

有研究对结直肠癌来源肝转移瘤的SBRT治疗剂量进行探索。2011年，Chang等推荐肝转移瘤SBRT剂量≥48 Gy/3次。2017年，Joo等报道了不同处方剂量下的LCR，生物等效剂量（BED）≤80 Gy、100～112 Gy、≥132 Gy的2年LCR分别为52%、83%、89%。研究数据显示，高剂量SBRT治疗肝转移瘤的2年LCR通常高于90%。目前认为，结直肠癌来源的肝转移瘤SBRT剂量＞100Gy的BED可以达到较满意的LCR。

SBRT是一种有效、安全、非侵入性治疗方式，在结直肠癌肝转移的治疗中扮演越来越重要的角色。

案例简介

分享1例北京大学肿瘤医院近期治疗的病例

患者男性，58岁，结肠癌伴肝脏多发转移，经过全身治疗、肝脏RFA后，肝脏S1段仍有肿瘤转移灶（图1 A），癌胚抗原（CEA）持续升高。2019年3月就诊于我院放疗科行局部SBRT治疗，给予处方剂量60 Gy/5次（图1 B）。放疗后3个月评效，肿瘤消失（图1 C）。

后肝脏S8段再次新发转移病灶行射频消融后残留（图1 D），于2019年8月我科再次给予局部SBRT治疗，处方剂量60 Gy/10次（图1 E）。放疗后6个月评效，肿瘤强化不明确，未见明显活性（图1 F），复查肿瘤标记物无异常，肝功能无异常。

图1 结直肠癌肝转移SBRT实例

图1A ：PET/CT显示肝脏S1段转移病灶（箭头所示）；

图1B：定位CT显示肿瘤靶区及剂量覆盖；

图1C：肝脏MRI显示放疗后3个月，肝脏S1段肿瘤消失。

图1D：MRI示肝脏S8段新发转移消融后残留灶（箭头所示）；

图1E：定位CT显示放疗射野、靶区及剂量覆盖；

图1F：肝脏MRI显示放疗后3个月，原肝脏S8段肿瘤强化不明确，未见明显活性。

作者 | 王洪智 李丽娟 盛雪晴 朱向高 王维虎（北京大学肿瘤医院）；赵立（济南市传染病医院）