在左主干病变患者的血运重建中，经皮冠脉介入治疗（PCI）的使用越来越多，以取代标准的冠脉搭桥术（CABG）。

然而，最新发表的NOBLE试验5年结果显示，PCI在降低左主干病变患者的死亡、心肌梗死、再次血管重建和卒中风险方面不如CABG有效。两种策略术后死亡率相似，但PCI治疗的患者自发性心肌梗死和再次血运重建的发生率更高。

这场为期5年的PK，以CABG最终获胜而告终。

NOBEL试验是一项前瞻性、随机、开放、非劣效性研究，在9个北欧国家的36家医院进行。

该研究纳入1201例需要血管重建的左主干病变患者，随机分配给予PCI（n=598）或CABG（n=603）治疗。主要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、自发性心肌梗死、再次血运重建和卒中。

研究期间，17例失访，每组592例纳入本次分析。中位随访时间为4.9年。分析显示，Kaplan-Meier曲线5年MACCE发生率为PCI组28%（165例），CABG组19%（110例）风险比（HR）1.58（95% CI 1.24~2.01）。与CABG相比，PCI的HR超过了非劣效性边界。在主要复合终点（P=0.0002）方面，CABG优于PCI。

PCI组患者的全因死亡率为9%，CABG组为9%（HR 1.08，95% CI 0.74~-1.59；P=0.68）；PCI组自发性心肌梗死发生率为8%，CABG组为3%（HR 2.99，95% CI 1.66~5.39；P=0.0002）；PCI组再次血运重建率为17%，CABG组为10%（HR 1.73，95% CI 1.25~2.40；P= 0.0009）。

研究者说

该研究通讯作者丹麦奥胡斯大学医院Evald H. Christiansen指出，经过5年完整随访，PCI术后的MACCE率并不低于CABG术后，甚至CABG还优于PCI，这种差异主要是优于PCI组自发性心肌梗死及再次血运重建的发生率更高。不过，在长达5年的时间中，这些事件发生率的差异并没有转化为死亡率的差异。

不过，NOBLE研究者还强调了对CABG不利的一些其他转归，如CABG组因出血而再次手术的需求更高（CABG对PCI：4%对＜1%，P＜0.0001），以及CABG组超过4倍的住院时间（9天对2天，P＜0.0001）。

常规MACCE终点没有包括一些终点事件，如CABG术后更长的住院时间、更大的输血需求，以及因出血和胸骨感染而再次手术。这些终点对一些患者很重要，因此血运重建方式的选择应该因人而异。

此外，虽然卒中没有差异，但与PCI术后相比，CABG术后卒中发生率通常会增加。

PCI还是CABG？争议持续

本研究12月23日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志，使有关EXCEL试验引发的争议再次成为焦点。EXCEL研究也比较了PCI和CABG在左主干病变患者中的转归。

英国广播公司的《新闻之夜》节目在12月9日的报道使有关EXCEL试验的争议扩展到公众层面，研究者也以书面形式回应了有关指控。此后，欧洲心胸外科学会（EACTS）撤回了对2018年EACTS-欧洲心脏病学会（ESC）临床指南部分内容的支持，该内容基于EXCEL结果，涵盖了左主干冠状动脉疾病。

未报告的数据和其他问题也导致美国胸外科学会（AATS）发表一份声明，承认由于EXCEL中的报告不完整，可能存在误导性的治疗建议，从而导致患者护理出现问题。

有几点值得深思

纽约西奈山伊坎医学院Gregg Stone评论指出，NOBLE不会改变太多。权衡PCI和CABG，二者此消彼长，PCI有更高的自发性心肌梗死和再次血运重建发生率，但住院时间较短，大出血和输血较少。

NOBLE研究者还提出令人深思的一点，除了PCI的MACCE高于CABG以及死亡率相似，大多数研究中CABG一般有较高卒中发生率。同时，PCI早期操作的有利之处使得心脏团队与患者详细讨论获益和风险时更易考虑PCI。

这两种不同的方法，各有优缺点。

对于一些基于冠状动脉解剖学和有共病的患者，医疗判断将明确PCI或CABG是最佳治疗方案，而对于很多其他患者，可能要取决于短期和长期治疗目标以及患者的选择。

至于左主干病变的PCI 1A级推荐是否应该像EACTS所提倡的那样改变，Christiansen建议，应等待计划的有关主要随机左主干试验荟萃分析结果。由于很多患者在PCI术后恢复良好，使用正确的工具来识别适合PCI或CABG的患者，也是令人感兴趣的方向。

底线在哪里?

Christiansen指出，至少在欧洲，以及左主干之外没有复杂疾病的患者中，PCI和CABG没有死亡率差异。糖尿病和三支病变患者可能应选择CABG，而由经验丰富（包括血管内成像培训）的介入医生实施、保证充分的支架扩张，也可以在仔细讨论每种选择的优缺点后实施PCI。

来源：
1、Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial
2、NOBLE at 5 Years Supports CABG Over PCI in Left Main Disease