来源：中国医学论坛报

病例类型：常规病例

年龄：66岁

性别：男

主诉：活动时心悸不适8天，加重1天。

现病史：8天前开始出现活动时心悸不适，伴周身乏力，休息后可逐渐缓解。1天前自觉症状加重，活动耐量明显降低，室内日常活动即可出现心悸不适，急诊就诊，查心肌酶三项正常，D-二聚体8.22 mg/L，以“冠心病”收入病房。病程中无明显胸痛，无咳嗽、咯血，无呼吸困难，无发热。饮食、睡眠如常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史26年，血压最高180/110 mmHg，近1年服用苯磺酸氨氯地平 5mg/天、厄贝沙坦 150mg/天 治疗，血压控制在130/80 mmHg。房性早搏、室性早搏病史多年，平时服用琥珀酸美托洛尔47.5 mg/天。有电脑前久坐习惯。有吸烟史30年，已戒烟15年 。1个月前冠脉造影：LM正常，LAD中段斑块形成，D2 60%狭窄（小），LCX正常，RCA近段60%狭窄、中段50%狭窄。

临床可能性评估：采用Wells评分简化版评估临床急性肺栓塞可能性：患者得分1分（深静脉血栓临床体征：腓肠肌挤压试验阳性），三分法属低度可能（0-1分），二分法属PE可能性小（0-1分）

初始危险分层：低危

出血风险评估:    出血风险指数评分得分1分（年龄≥65岁）， 属中危（1-2）    

T：36.2℃，P：70次/分，R：17次/分，BP：120/80 mmHg 。一般状态可，呼吸平稳，无颈静脉充盈、怒张，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心率70次/分，A₂＞P₂，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，皮温、皮色正常，无静脉曲张，双下肢周径相等，右侧腓肠肌挤压试验阳性。

实验室检查：

D-二聚体升高：9.96 mg/l；

心肌酶正常：CKMB 0.5 ng/ml，cTNT 0.01 ng/ml；

NT-ProBNP正常：75.52 pg/ml；

血气分析：PO₂ 79 mmHg，PCO₂ 35 mmHg，SO₂ 95.7%；

血凝常规正常：PT 11.0s，INR 0.95，PT-R 0.95，PT% 103% ，APTT 22.5 s，TT 16.7 s，FIB 2.06 g/L；

肝功能正常：ALT 14.7 u/L，AST 110.1 u/L；

肾功能：CREA 100 μmmol/L，BUN 5.8 mmol/L，eGFR 74 ml/min；

电解质正常：血钾 3.98 mmol/L，血钠 141.1 mmol/L，血氯 102.2 mmol/L；

血常规正常：WBC 4.28×10⁹，NEU% 63.1%，HGB 145 g/L，PLT×10⁹；

男性肿瘤标志物全套正常。

心电图：窦性心律，T波改变（III AVF）。

影像学检查：

肺CT：胸廓双侧对称，纵隔、气管居中，两肺纹理增多，透光度增强，双肺野示多发圆形无肺纹理区，双侧气管、支气管通畅。纵隔内未见明显肿大淋巴结。心脏不大。

检查结论：1、双肺纹理增多。2、肺气肿。3、肺大泡（双侧）。

心脏彩超：各房室内径正常，室间隔基底段增厚14 mm，余左室壁厚度正常，运动协调，收缩幅度正常。各瓣膜形态、结构、启闭运动未见明显异常。大动脉关系、内径正常。心包未见明显液性暗区。左室舒张功能减低。

双下肢深静脉彩超：双侧股总静脉、股浅静脉、胫前静脉、左侧腘静脉及胫后静脉管腔内未见异常回声，探头加压管腔消失，CDFI：其内血流信号通畅，充盈好。右侧腘静脉管腔透声差，被低回声充填，管腔不可压闭，CDFI:其内未见血流信号。右侧胫后静脉可见两个分支，其中一支管腔不可压闭，内透声差，CDFI:其内未见血流信号。右侧肌间静脉扩张，最宽处0.5cm，管腔不可压闭，CDFI：其内未见血流信号。

结论：右侧腘静脉、胫后静脉、肌间静脉血栓形成。

肺动脉CTA: 主肺动脉、左右肺动脉干显影好，管腔未见扩张，管腔内未见对比剂充盈缺损。右肺上叶前段外侧分支、后基底段及其分支内可见对比剂充盈缺损，余各分支显影良好，未见缺支改变。结合肺窗两肺多发囊样无肺纹理透光区。心脏各房室段不大，冠状动脉走行区可见钙化。

检查结论：1、肺栓塞（外周型，累及分支见上述）。2、肺大泡（双侧、多发）。3、冠状动脉钙化。

右肺上叶后基底段可见对比剂充盈缺损

右肺上叶后基底段分支内可见充盈缺损

初诊内容:1.急性肺血栓栓塞症；2.右侧下肢深静脉血栓形成；3.心律失常：房性早搏，室性早搏；4.高血压病（3级 很高危）；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病。

危险分层：根据急性肺血栓栓塞症诊治与预防指南，危险分层为低危。

治疗过程：鼻导管吸氧，心电监护。急性期卧床、抬高右下肢，充分抗凝后下地活动。抗凝治疗：利伐沙班15 mg bid 3周后改为20 mg qd。抗凝治疗过程中检测D-二聚体，1周明显下降至1.67 mg/L，2周降至正常0.36 mg/L；抗凝10天时复查下肢深静脉彩超示腘静脉血栓消失；18天时复查彩超示右侧下肢静脉血栓形成后再通，右侧腘静脉血流通畅，胫后静脉较短一处血流速较细，长度约1.6 cm；1个月时复查肺动脉CTA示双肺动脉正常。抗凝过程中无不良事件发生。

其他治疗：厄贝沙坦150 mg qd，苯磺酸氨氯地平5 mg qd ，阿托伐他汀钙20 mg qn，琥珀酸美托洛尔47.5 mg qd加至71.25 mg qd。

出院时情况：患者无明显不适感觉，血压：126/84 mmHg，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，心率67次/分，节律齐，双下肢无浮肿。肺动脉CTA示双肺动脉未见异常；下肢静脉彩超示：右侧腘静脉、径后静脉、肌间静脉血栓形成后再通；血气分析正常：PO₂ 89 mmHg，PCO₂ 38.6 mmHg，SO₂ 97.0%；D-二聚体正常：0.07 mg/L；血凝常规正常：PT 12.3 s，INR1.10，PT-R 1.10，PT% 73% ，APTT 31.3 s，TT1 4.6 s ，FIB 3.27 g/L；血常规正常；肝功能正常；eGFR较入院时无变化。

出院用药：利伐沙班20 mg qd，厄贝沙坦150 mg qd，苯磺酸氨氯地平5 mg qd，阿托伐他汀钙20 mg qn，琥珀酸美托洛尔71.25 mg qd。

门诊随访：病人无明显不适感觉。出院后2周复查双下肢深静脉彩超未见异常；复查血气分析正常：PO₂ 91mmHg，PCO₂ 35 mmHg；出院后1个月复查血、尿、便常规正常；血凝常规正常；D-二聚体正常：0.10 mg/L；肝功能正常；肾功能：Crea：98 μmol/L、eGFR 76 ml/min；超敏C-反应蛋白＜0.5 mg/L；电解质正常；血沉3 mm/h。

治疗依据：《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》  ，《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南》（第三版）

诊疗小结：根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，该患者属于低危患者，可以单纯抗凝治疗；根据《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南》（第三版），患者下肢静脉血栓没有累及股静脉和髂静脉，可以单纯抗凝治疗；根据指南利伐沙班可以用于初始抗凝治疗，15 mg bid 3周后改为20 mg qd，疗程3个月，3个月后进行再评估，决定是否延长抗凝治疗。该病例经抗凝治疗，下肢静脉血栓形成后血管再通，下肢深静脉血栓消失，肺动脉血栓消失。该病例疗效显著，归因于及时明确诊断，并根据指南进行危险分层及制定治疗方案，早期启动规范的抗凝治疗。患者出院后随诊，各项化验指标正常，抗凝治疗过程中无不良事件发生。