病例类型:常规病例

年龄:18

性别:女

主诉:左侧胸痛3天，伴发热2天

现病史:3天前患者无明显诱因出现胸前区疼痛，以左侧为重，放射至左侧手臂，呼吸时加重，与活动无关，疼痛尚可忍受，但持续不缓解，2天前无明显诱因出现发热，体温最高37.6摄氏度，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，来我院急诊，完善胸部增强CT提示：左肺动脉干远端及右下肺动脉、左上下动脉及分支多发充盈缺损，考虑肺栓塞。双肺多叶、段炎症。左侧少量胸腔积液。予抗炎，抗凝对症等对症治疗。完善腹部增强CT: 提示下腔静脉与髂总静脉汇合部血栓形成，介入会诊予介入滤器置入手术，自述胸痛有所缓解。现为进一步诊治收入我科。

既往史:否认高血压, 糖尿病, 冠心病等/否认手术史，患者月经不规律呈13岁 4-5/30-120日型 经量正常，无痛经，1个月前诊断“多囊卵巢综合征”，口服达英-35 21天，现已停药4天。

临床可能性评估:Wells评分结果 3分中度可能 依据：诊断：满足 其他疾病的可能小于肺栓塞Geneva评分结果 3分 低度可能， 依据：心率84次/分。

初始危险分层:非高危

出血风险评估:低出血风险，患者因素:年龄小于75岁；无凝血功能障碍；血小板>50×10^9/L等。  无基础疾病如活动性出血，既往颅内出血史，未控制的高血压等 无合并用药如正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。  无侵入性操作如接受手术、腰穿等侵入性操作等。

体格检查:入院查体：T: 37.6℃ , Bp: 120/70mmHg，P: 84次/分，R：19次/分,SaO2: 99%。神清语明，平车推入。无贫血貌，周身未见皮疹，颈软，双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音。心音纯，律齐，无杂音，全腹软，无反跳痛及肌紧张，肝区无叩痛，右侧肾区叩痛阳性，双下肢对称等粗，无水肿。

实验室检查:血清肌钙蛋白I <0.010 ↓ ng/mL, 肌酸激酶MB同工酶 <2.0 ↓ ng/mL, 氨基末端B型脑钠肽前体 34 ↓ ng/L, 凝血五项（急诊）(20180411): D-二聚体 910 ↑ ug/L, 风湿三项(20180412):  ASO 296 ↑ IU/mL, CRP 87.60 ↑ mg/L, RF <20.0 IU/mL 血常规 (20180410):  WBC 12.7* 10^9/L, N 75.1 %,       L 16.7  %, HB155  g/L,PLT189*10^9/l. 抗核抗体系列/ANA滴度未见异常。

入院时血气分析：

心电图:

描述:窦性心律，正常心电图。

影像学检查:

描述: 胸部增强：左肺动脉干远端及右下肺动脉、左上下动脉及分支多发充盈缺损，考虑肺栓塞。左侧少量胸腔积液。 

腹部CT提示：子宫内膜增厚

描述:全腹增强2018-4-11：下腔静脉与髂总静脉汇合部血栓形成

描述:经治疗后D二聚体水平曲线，可见溶栓后明显下降。

描述: 胸部增强2018-4-11：左肺动脉干远端及右下肺动脉、左上下动脉及分支多发充盈缺损，考虑肺栓塞。左侧少量胸腔积液。

描述: 胸部增强：左肺动脉干远端及右下肺动脉、左上下动脉及分支多发充盈缺损，考虑肺栓塞。左侧少量胸腔积液。

描述:心脏超声：心内结构未见异常 ，射血分数67%。    无肺动脉高压及右心室增大。

描述:右下肢深静脉未见异常。

描述:左下肢深静脉未见异常。

描述:术中抽吸出的血栓。

描述:初次狼疮抗凝物

描述:心磷脂抗体阳性

描述:2018-8-6予复查狼疮抗凝物，后风湿免疫科会诊：12周后再次复查ACA，明确无结缔组织病。

描述:2019-3-21腹部增强CT复查下腔静脉支架取出

描述:2018-6-25胸部增强CT复查 未见充盈缺损

初诊内容:静脉血栓栓塞症

急性肺血栓栓塞症（低危）

深静脉血栓形成（下腔、髂总静脉）

多囊卵巢综合征

危险分层:低危，血流动力学稳定，心肌酶学未见异常，心内结构未见异常，无肺动脉高压及右心室增大改变属于低危。

治疗过程:1. 对症吸氧，抗凝治疗：予低分子肝素0.6ml，日两次, IH，因腹部包块完善腹壁超声提示皮下包块，月经期的问题，调整抗凝药为口服利伐沙班15mg日两次随餐口服，三周后利伐沙班20mg日一次随餐口服   2. 2018-04-13于介入下完成经皮下腔静脉造影及血栓抽吸术，术后予患者沿鞘尿激酶13000u/h持续静脉泵入72h溶栓治疗  3. 2018-04-16于介入经皮下腔静脉血栓抽吸术，术后给予沿左侧足背静脉尿激酶30万u以15万u/hQ12h静脉泵入3天溶栓治疗

其他治疗:因患者双侧胸腔积液，发热，血常规提示中性粒细胞高，炎症指标CRP高及胸部CT结论 考虑存在肺部感染，予盐酸莫西沙星氯化钠0.4克日一次静脉输液抗炎、便秘予乳果糖口服液10毫升日三次口服通便。

出院时情况:胸痛胸闷缓解，无恶心呕吐、无发热，无呼吸困难，查体双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，生命体征平稳，血常规，肝肾功能未见异常。

出院用药:继续利伐沙班20毫克日一次口服至少3个月。

门诊随访:预后好，2个月后（2018-6-25）复查肺动脉增强CT双侧肺动脉内未见确切充盈缺损，胸腔积液基本吸收。3个月后复查狼疮抗凝物为阴性。1年后复查胸部、腹部增强CT均未见明显异常。

概括:年轻女性突发胸痛，应详细追问既往史，特别应注意激素等药物的不良反应。

治疗依据:肺血栓栓塞症诊治与预防指南 深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第三版）！该患者入院D二聚体增高，CTPA明确栓塞。但无血压下降，心脏彩超右室改变，无心肌酶学改变，危险分层为低危，出血风险低风险。对于低危首选抗凝治疗。根据指南推荐依诺肝素100 U/KG q12h，患者体重60 kg给予低分子肝素0.6g q12h使用,因皮下包块，抗凝调整为新型抗凝药利伐沙班15 mg bid 总疗程为3周的强化治疗，续贯20 mg qd续贯治疗。患者明确诊断下腔静脉与髂总静脉汇合部血栓形成，为防止静脉血栓脱落后致命性肺栓塞发生，有临时静脉滤器植入术指征，经介入科滤器植入术、下腔静脉血栓抽吸术、术后继续抗凝，患者胸闷缓解，一般情况逐渐好转后出院。

诊疗小结:该病例经过疑诊，确诊，求因后诊断明确。求因时注意： 1.急性PTE患者，积极寻找某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）； 2.不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在血流动力学不稳定疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等； 3．年龄相对较轻（如年龄<50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查； 考虑患者青年女性，追问病史有多囊卵巢综合征，曾口服达英35，充分了解达英-35药物的不良反应：静脉血栓栓塞及动脉血栓栓塞，所以对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。充分了解抗磷脂抗体假阳性的情况： （1）. 梅毒和AIDS、Lyme病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病。 （2）. 药物：酚噻嗪，普鲁卡因胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、奎宁、普耐洛尔和口服避孕药也可以诱导出aPL； （3）. 恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞癌、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现ACA或抗体阳性。该患者有口服避孕药史，无法除外假阳性可能。在整个治疗过程中无明显治疗矛盾，在结束规范化抗凝3个月后，再次对该例患者进行了全面评估，考虑无栓塞风险，共抗凝治疗3个月。所以：该例病例给我们的提示就是在确诊后积极求因，尤其是年龄相对较轻（如年龄<50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议充分完善风湿免疫疾病及详细询问既往用药史。

推荐理由：1、年轻患者，以胸膜炎样胸痛和发热为主要表现，在社区获得性肺炎鉴别诊断中及时甄别并明确诊断肺栓塞，充分体现扎实的理论和良好的临床思维。

2、年轻低危肺栓塞患者，常规下肢静脉未发现血栓形成，通过详细病史询问发现口服避孕药史，从而积极求因，筛查并诊断下腔静脉血栓，同时规范治疗。

3、对易栓症不仅警惕性高，而且充分认识假阳性的因素，做到去伪存真。