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【安医心法】CD病理诊断要点 | IBD诊疗能力系统提升4

UC的诊断缺乏“金标准”，需要结合临床和内镜表现，实验室、影像学及病理检查结果综合诊断。病理诊断不仅是确诊的重要环节，更是鉴别诊断（尤其是与克罗恩病、感染性肠炎等鉴别）、评估疾病活动度、判断组织学愈合及监测异型增生/癌变的关键证据。2023年《中国溃疡性结肠炎诊治指南》中明确指出：黏膜活检或手术切除标本组织病理学检查提示特征性改变者，可做出UC诊断 。

多肠段、多点活检取材是病理准确诊断的前提。建议结肠镜检查时至少取材包括回肠末端和直肠在内的5处或以上活检，覆盖受累或未受累肠段。对于病变广泛者，建议从回肠开始，分别取材回肠末端、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠标本，以对比观察病变分布模式。遇肠腔狭窄时，应对狭窄部分仔细检查、充分取材以排除UC继发结直肠癌的可能性。

规范化的多肠段活检后，结合临床病史、内镜改变和治疗史，UC可依据病理改变分为组织活动期和缓解期。其中活动期以中性粒细胞浸润的活动性炎症为其特征，常伴隐窝脓肿形成和腺体损伤改变（如杯状细胞减少等），提示UC处于炎症活动阶段，需积极抗炎治疗。缓解期以隐窝结构异常、基底膜增厚、杯状细胞增生等慢性肠炎改变为其特征，反映UC进入黏膜慢性修复阶段。

活动期UC的常见病理改变主要包括以下四个方面 ：

（1）隐窝结构异常（最具诊断价值）（图1）

图1. （左图）隐窝分支、形态不规则；（右图）隐窝出芽、萎缩、大小不一

（2）异常炎症细胞浸润

图2. 隐窝基底部浆细胞聚集增多

图3. 隐窝炎（箭头）；（右图）隐窝脓肿

图4. 隐窝脓肿

（3）隐窝腺体损伤

（4）黏膜结构改变

图5. 慢性肠炎导致结肠黏膜表面出现类似小肠黏膜的异常绒毛状结构

图6. 溃疡和残存结肠黏膜在慢性肠炎的破坏下形成的炎性假息肉

图7. 缓解期UC固有层炎症明显减少，但隐窝结构异常仍保留

图8. 缓解期UC出现在乙状结肠的潘氏细胞化生（箭头）

观察标本的组织学活动度可以评估UC的严重程度、进展情况和治疗效果，并预测其复发风险。已有许多组织学评分系统被建议用来对UC的炎症活动程度进行分级，其中Geboes和改良的Riley评分系统得到了部分的研究证实（表1），但因其评估烦琐导致可重复性较差。2021年《中国炎症性肠病病理诊断专家指导意见》中建议相对简化且实操性较强的分级方案可供日常病理诊断使用和临床参考（表2）。

表1. UC组织学活动度的Geboes和改良的Riley评分系统

表2. 《中国炎症性肠病病理诊断专家指导意见》推荐UC组织学活动度评分

UC内镜下愈合和组织学愈合并不完全匹配。约有24%的内镜下缓解患者，其活检标本内的组织学炎症仍持续存在，并与疾病复发密切相关。但在目前治疗方法下，大多数患者难以实现组织学愈合。因此，2023年《中国溃疡性结肠炎诊治指南》中暂未将组织学愈合列为临床治疗目标，但在疗效随访过程中可关注治疗后的组织学变化作为UC黏膜愈合的辅助评估指标。

由于UC并没有特异性的组织学特征，因此其诊断需综合临床表现、内镜下改变、实验室和影像学检查。日常病理诊断实践中也应注意与其它类型结肠炎症性疾病相鉴别（表3）。

表3. UC病理组织学鉴别诊断

UC患者罹患结直肠癌的风险随病程延长而显著增加（尤其病程10年以上者风险显著升高），病理医师需综合临床病史、内镜表现和病理改变协助排查。但UC相关异型增生常与慢性肠炎导致的反应性增生难以鉴别，疑难病例可借助免疫组化或经消化亚专科病理专家会诊（图9）。对内镜下疑诊异型增生或癌变的区域建议行多点、多组织块活检，必要时可行内镜下黏膜切除术（EMR）以获取更多的组织学证据。

图9. 在UC慢性肠炎背景上隐窝腺体出现重度异型增生

特殊染色、免疫组化和分子病理检测在UC诊断中重点应用于病理鉴别诊断，如抗酸染色、结核分枝杆菌PCR协助鉴别肠结核，CMV免疫组化协助鉴别病毒感染等，通常由病理医师在细致观察病变后决策使用相应的检测技术。尤其当重症UC或免疫抑制剂维持治疗患者出现症状加重时，应警惕合并CMV或艰难梭菌感染的可能性。此外，免疫组化在UC相关异型增生中亦有相关稳定的辅助诊断价值，如UC相关异型增生常出现P53突变表达或缺失模式、肠上皮标志物SATB2在异型增生中常缺失表达、Ki67可协助识别异型黏膜的成熟梯度缺失等。但以上辅助技术手段的应用，仍需嫁接于组织学观察的基础之上。

图10. UC相关重度异型增生（左图，HE），P53在异型腺体突变表达（右图，免疫组化）

由于UC缺乏特征性的组织学改变，病理报告应遵循“描述性-鉴别性-倾向性”的诊断思路，如：

（1）描述性：描述隐窝结构情况、炎症细胞浸润类型及程度、上皮损伤情况、有无溃疡/脓肿/肉芽肿等；

（2）鉴别性：列出可能需鉴别的疾病（如感染性肠炎、克罗恩病、缺血性肠病等）；

（3）倾向性：结合临床、内镜和影像学检查资料，给出倾向性的诊断意见；治疗随访过程中，注意区分活动期（评估程度）或缓解期，如有异型增生或癌变应予明确说明。

孙琦

南京大学医学院附属鼓楼医院

病理科 主任医师

中华医学会病理学分会消化病理学组委员

中华医学会病理学分会数字病理与人工智能工作组委员

中华医学会消化内镜学分会病理协作组委员

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会食管癌学组委员兼秘书

中国研究型医院学会超微与分子病理学专业委员会消化道疾病学组副组长

江苏省医学会病理学分会委员兼学术秘书

江苏省医师协会病理学分会委员

江苏省抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员

江苏省研究型医院学会分子及数字病理专业委员会副主任委员

南京市医学会病理学分会副主任委员

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