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2019版酒精性肝病基层诊疗指南（实践版）：诊断篇 | 基层常见疾病诊疗指南

治疗

（一）评估标准

有多种方法可用于评价ALD的严重程度及近期存活率，主要包括Child-Pugh分级、凝血酶原时间-胆红素判别函数（Maddrey判别函数）以及终末期肝病模型（MELD）积分等，其中Maddrey判别函数有较高价值，其计算公式为：4.6×PT延长时间（s)+TBil (mg/dl)。

（二）治疗

治疗原则为：戒酒和营养支持，减轻ALD的严重程度；改善已存在的继发性营养不良，对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

戒酒是治疗ALD的最重要和首要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。在戒酒的基础上，为患者提供高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素，加强营养支持。

1．药物治疗：

（1）对于轻症ALD及酒精性脂肪肝，可给予水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽、双环醇等保肝、抗炎药物，改善肝脏生物化学指标。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物相互作用而引起不良反应。

（2）甘草酸制剂：通过抑制磷脂酶A2的活性发挥抗肝脏炎症的作用，可用于轻中度酒精性脂肪肝，如甘草酸二铵、甘草酸单铵半胱氨酸等，异甘草酸镁注射液可用于重症患者。应用时应注意检测血压和血钾。

（3）美他多辛：可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。

（4）糖皮质激素：可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或Maddrey指数≥32）患者28 d的生存率，但对90 d及半年的生存率改善效果不明显。大部分研究提示仅有有限比例的患者从糖皮质激素中获益。考虑到败血症和消化道出血的风险增加，激素治疗的适用性有限，因此应早期识别对糖皮质激素反应差的患者，并建议中断激素治疗。感染是糖皮质激素治疗的禁忌证。

（5）己酮可可碱：该药的有效性目前尚有争议。但对于有败血症的患者，己酮可可碱可被作为一线治疗。

（6）N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化物质，补充肝细胞中的谷胱甘肽贮存。有研究显示单独N-乙酰半胱氨酸治疗无显著作用，但皮质类固醇和N-乙酰半胱氨酸联合在严重酒精性肝炎中可能有效。

（7）S-腺苷蛋氨酸：可以改善ALD患者的临床症状和生物化学指标。

（8）肠内营养：酒精性肝炎患者营养不良很常见，尤其是蛋白质营养不良。建议每日摄入的总热量应为35~40 kcal/kg，蛋白质摄入为1.2~1.5 g/kg。如果患者不能经口摄入足够的热量，推荐使用鼻饲。

2．酒精戒断及酒精依赖的治疗：苯二氮卓类药物是治疗急性戒断综合征的首选。对于患有ALD的酒精依赖患者，双硫仑、纳曲酮和阿坎酸与戒酒辅导相结合，可减少酒精消费并防止复发。由于这些药物的潜在不良反应，不推荐用于进展期ALD患者。对于进展期ALD患者，研究提示巴氯芬对于预防酒精复发安全有效。

3．抗肝纤维化治疗：目前酒精性肝硬化的临床治疗集中在戒酒、积极的营养疗法（热量及蛋白质含量丰富）、肝硬化并发症的一级及二级预防方面。目前有多种抗肝纤维化中成药或方剂，尚有待今后根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。

4．并发症的治疗：积极处理酒精性肝硬化的并发症，如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等。

5．肝移植：严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3~6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。肝移植对Child-Pugh分级为C级和/或MELD≥15的ALD患者的存活有益。在肝移植前后定期筛查心血管疾病及肿瘤特别重要。应控制心血管疾病和肿瘤的危险因素，尤其是吸烟。

疾病管理与健康教育

ALD带来的健康危害和经济负担不容小觑。ALD重在预防，应加强健康宣教，增强国民对嗜酒和酗酒行为危害的认识，注重筛查高危患者，及早戒酒，早期诊断，早期治疗。

（一）酒精使用障碍量表测试（AUDIT）

AUDIT是筛查危险饮酒和酒精依赖的"金标准"，共有10个问题，涉及酒精消费、酒精依赖及酒精相关性疾病。见表1。

表1 酒精使用障碍量表测试（AUDIT）

（二）精神病患者的筛选

在酗酒者中，精神疾病（包括焦虑症、情感障碍、精神分裂症等）、尼古丁成瘾的发病率较高，需对其进行筛查。

（三）戒酒

对于ALD患者，持续酒精摄入与疾病进展有关；对于这些患者最有效的推荐是完全戒酒。

（四）心理干预

治疗酒精使用障碍时，应常规使用简短的动机干预。简短干预至少应该有5个组件，定义为5As模式：询问饮酒情况、建议戒酒或减少饮酒量、意愿评估、协助戒酒或减少饮酒量、安排随访。