1.新发腹水的诊断性穿刺

1.1 建议对所有新发腹水患者进行诊断性腹腔穿刺。（中等质量证据，强推荐）

1.2 初次的腹水分析应包括总蛋白浓度，并应计算血清-腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）。（中等质量证据，强推荐）

1.3 应当根据特定诊断的可能性，进行腹水的细胞学、淀粉酶、脑钠肽（BNP）和腺苷脱氨酶（ADA）检测。（中等质量证据，弱推荐）

2.自发性细菌性腹膜炎

2.1 对于所有的肝硬化腹水患者，在入院时应立即进行诊断性腹腔穿刺，以排除自发性细菌性腹膜炎（SBP）。（中等质量证据，强推荐）

2.2 对于胃肠道出血、休克、发热或其他全身炎症表现、胃肠道症状、肝性脑病以及肝肾功能恶化的患者，应进行诊断性腹腔穿刺。（中等质量证据，强推荐）

2.3 腹水中性粒细胞计数>250/mm³仍然是诊断SBP的金标准。（中等质量证据，强推荐）

2.4 当怀疑SBP时，应进行腹水培养（在床边将腹水接种于血培养瓶中），以指导抗生素的选择。（中等质量证据，强推荐）

2.5 应当在充分评估SBP的类别（社区获得性或医疗相关性）、感染的严重程度和当地细菌耐药性情况后，立即进行经验性抗生素治疗。头孢噻肟已被广泛研究，但抗生素的选择应以当地的耐药性数据和治疗方案为指导。（中等质量证据，强推荐）

2.6 对于那些对治疗反应欠佳或怀疑有继发性细菌性腹膜炎的患者，应考虑在治疗开始后的48小时进行第二次诊断性腹腔穿刺，以评估抗生素治疗的效果。（低质量证据，弱推荐）

2.7 由肝硬化引起的消化道出血和潜在腹水的患者应接受预防性抗生素治疗（头孢噻肟已被广泛研究，但应根据当地数据选择抗生素），以防止发生SBP。（高质量证据，强推荐）

2.8 对于发生过SBP、目前已治愈的患者，应考虑给予诺氟沙星（400 mg/天）、环丙沙星（500 mg/天，口服）或复方新诺明（每日800 mg磺胺甲恶唑和160 mg甲氧苄啶，口服）治疗，以防止再次发生SBP。（低质量证据，弱推荐）

2.9 对于腹水蛋白<1.5 g/dl的高危患者，应给予一级预防。然而，将（一级预防的）潜在风险和获益以及存在的不确定性与患者进行沟通非常重要。（低质量证据，弱推荐）

3.饮食中盐的限制

3.1 肝硬化腹水患者应适度限制盐的摄入，每日盐摄入量不超过5-6.5 g（87-113 mmol钠）。这意味着该类患者的饮食中不应加入食盐，并避免吃预煮食物（precooked meals）。（中等质量证据，强推荐）

3.2 肝硬化腹水患者应接受关于饮食中钠含量的营养辅导。（低质量证据，强推荐）

4.利尿剂

4.1 对于初次出现中度腹水的患者，螺内酯单药治疗（起始剂量100 mg/天，可增加到400 mg/天）是合理的。对于复发性重度腹水的患者，如果需要更快的利尿（例如，如果患者住院），建议联合螺内酯（起始剂量100 mg/天，可增加到400 mg/天）和呋塞米（开始剂量40 mg/天，可增加到160 mg/天）进行利尿。（中等质量证据，强推荐）

4.2 应当监测所有使用利尿剂患者的不良反应。几乎一半的不良反应需要停用或减少利尿剂剂量。（低质量证据，弱推荐）

4.3 对于利尿导致的低血容量性低钠血症，应停止使用利尿剂，并用生理盐水进行扩容。（低质量证据，弱推荐）

4.4 对于高血容量伴严重低钠血症（血清钠<125 mmol/L）的患者，应将液体入量限制在1-1.5 L/天。（低质量证据，弱推荐）

4.5 对于有严重症状的急性低钠血症患者，应给予3%的高渗氯化钠治疗。应缓慢纠正低钠血症。（低质量证据，弱推荐）

4.6 个体化地使用米多君治疗难治性腹水可能是适当的。（低质量证据，弱推荐）

5.大量腹腔穿刺引流（Large volume paracentesis，LVP）

5.1 应在患者知情同意下进行治疗性或诊断性腹腔穿刺。（低质量证据，强推荐）

5.2 应考虑在超声引导下进行LVP，以降低不良事件的发生风险。（低质量证据，强推荐）

5.3 在治疗或诊断性腹腔穿刺和输注血液制品之前，不建议常规检测凝血酶原时间和血小板计数。（中等质量证据，强推荐）

6.人血白蛋白的使用

6.1 当穿刺放腹水量＞5L时，应在操作结束后输注20%或25%的人血白蛋白溶液，剂量为每放1L腹水补充8g人血白蛋白。（高质量证据，强推荐）

6.2 对于慢加急性肝衰竭（ACLF）患者，当穿刺放腹水量＜5L时，可考虑在操作结束后输注20%或25%的人血白蛋白溶液，剂量为每放1L腹水补充8g人血白蛋白。（低质量证据，弱推荐）

6.3 对于发生自发性腹膜炎（SBP）合并血肌酐升高或血肌酐正持续上升的肝硬化腹水患者，建议在诊断后的6小时内输注1.5g/公斤体重（注：干体重）的白蛋白，继而在第3天输注1g/公斤体重的白蛋白。（低质量证据，弱推荐）

7.经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）

7.1 对于难治性肝硬化腹水患者，应考虑行TIPSS治疗。（高质量证据，强推荐）

7.2 对于年龄>70岁、血清胆红素>50μmol/L、血小板计数<75×10⁹/L、终末期肝病模型（MELD）评分≥18分、当前肝性脑病、活动性感染或肝肾综合征的患者，考虑行TIPSS治疗时，应慎重。（中等质量证据，强推荐）

8.脐疝

8.1 应当与患者以及包括内科医生、外科医生和麻醉师在内的多学科团队就脐疝修补术的合理性和时机进行讨论。（低质量证据，强推荐）

9.肝性胸腔积液（Hepatic hydrothorax，HH）

9.1 在与多学科团队讨论后，应考虑对HH患者进行TIPSS治疗。（低质量证据，强推荐）

9.2 对于没有接受TIPSS和/或肝移植评估的HH患者，应考虑给予其他姑息性干预措施。（低质量证据，强推荐）

10.非选择性β受体阻滞剂（NSBB）与腹水

10.1 不应将难治性腹水视为使用NSBB的禁忌证。（中等质量证据，强推荐）

10.2 应当对服用NSBB的难治性腹水患者进行密切监测，对于低血压或急性/进行性肾功能不全的患者，可适当减少NSBB的剂量或停药。（中等质量证据，强推荐）

11.自动低流量腹水泵

11.1 只有在做好临床治理（clinical governance）、审计（audit）或研究的特殊情况下，才考虑使用自动低流量腹水泵。（低质量证据，强推荐）

12.姑息治疗

12.1 对于不接受肝移植评估的难治性腹水患者，应提供姑息治疗转诊。除了反复的LVP外，还应考虑对难治性腹水患者进行替代姑息治疗。（低质量证据，强推荐）

13. 研究建议

13.1 大样本随机对照试验（RCT）应当评估抗生素对肝硬化腹水患者SBP二级预防的作用。

13.2 大型RCT应当评估米多君在腹水治疗中的作用。

13.3 应当评估长期应用白蛋白治疗失代偿期肝硬化和腹水的成本效益。

13.4 应当评估营养干预在腹水治疗中的作用。

13.5 应当针对不伴有大的食管静脉曲张的难治性腹水患者，开展长期服用卡维地洛与不服用卡维地洛治疗的大型RCT。

13.6 应当比较TIPSS与其他治疗措施在治疗肝性胸腔积液中的作用。

13.7 应评估低流量自动腹水泵的成本效益和对难治性腹水患者生活质量的影响。

13.8 应当通过RCT评估，对肝硬化和难治性腹水患者进行姑息治疗时，长期腹腔引流的有效性和安全性。

参考文献：

Guruprasad P Aithal, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2020;0:1-21.