病理生理学

心脏解剖特征是否增加卒中的风险？

在病例系列和观察性研究发现，心脏特征会增加PFO患者的卒中风险，包括大分流、ASA、中隔活动度高、欧式瓣（Eustachian valve）和Chiari网。在涉及多个观察队列的协作研究，发现较小的分流似乎比较大的分流具有更大的风险，尤其是在RoPE评分较高的患者（OR，3.3[95%CI，1.6–6.7]）。相反，来自多项RCT对照组的综合数据表明，较大分流的风险可能更高。6项随机对照试验中两项试验（CLOSE和DENSE-PFO）仅纳入了大分流、ASA或两者兼有的患者，而其他4项试验未要求特定的解剖标准（表2）。在对所有6项试验的系统（试验水平）综述中，1144名（5.4%）接受内科治疗且具有这些高风险特征患者共发生了62次卒中，而1367名（4.8%）不合并这些特征的患者共发生66次卒中。在这篇综述中，并未对这些结果进行统计比较，但粗略简单加权计算（back-of-the-envelope simple-weighted calculation）表明，与低风险解剖学特征相比，这些高风险解剖特征（大分流和ASA）并没有那么危险（相对风险[RR]，1.12[95% CI，0.80~1.6]）。因此，PFO大小或其他解剖特征是否真的有助于评估患者的风险，仍相当不确定。然而，同样的系统评价表明，对于具有这些高风险特征的患者（OR，0.34[95% CI，0.15~0.76]），闭合术似乎比没有这些特征的患者更有效（OR，0.80[95% CI，0.54~1.18]；交互作用P=0.06）。这些发现支持这样一个前提，即较大的PFO或PFO伴ASA不一定是未来卒中的高风险特征，但更可能是高致病性或高因果关系，反映出PFO更可能是因果性的，因此更可能受益于闭合术（下文将进一步讨论）。

除了矛盾性栓塞外，PFO是否还有其他导致卒中的机制？

作为残留的左心房和右心房之间连接通道，自1877年Cohnheim第一例报告以来，PFO被认为是静脉血栓栓塞进入动脉循环的通道。这是现有抗血栓药物治疗和设备闭合术的基础。然而，也有人假设了其他机制，包括PFO内原位血栓的形成以及伴发房性心律失常或左房功能障碍。如上所述，观察队列表明，较小的分流比较大的分流具有更大的风险，而来自RCT对照组的综合数据得出了相反的结果，或者可能是中性作用。大小和卒中风险之间缺乏可靠的相关性，这肯定是由于测量误差造成的，但也提出了另一个问题，比如是否可能涉及其他潜在病理生理途径。

2021年，一项新的研究描述了使用心内光学相干断层扫描来评估PFO的显微结构，发现在11例脑卒中患者中有11例检测出多个微血栓，9例在PFO内也可见内膜表面不规则，而7例非-卒中患者中没有检测到这种异常。这些结果并不能确定血栓最初是在PFO内形成的还是在穿过PFO时留在PFO内的。然而，这一发现确实具有挑衅性，最终可能有助于区分致病性PFO和巧合PFO。2021年另一份报告表明，PFO闭合术可降低心内和静脉内升高的同型半胱氨酸水平，而同型半胱氨酸与血栓形成倾向有关。这表明PFO可能使凝血级联朝着血栓形成方向发展，此外，PFO还可能成为反常栓塞的潜在通道。

在PFO患者中，作为卒中病因的房性心律失常的可能性似乎不大，因为在临床试验中，经药物治疗的PFO患者中房颤（AF）似乎相当罕见。其他形式的房性功能障碍，通常被称为房性心脏病，可能发生在PFO患者中，尽管其程度低于广泛存在的房间隔缺损患者，后者可能导致血栓形成。正在进行的ARCADIA试验正在验讫存在房性心脏病证据的不明原因栓塞性卒中患者采用抗凝治疗是否优于抗血小板治疗，而PFO患者将是一个有趣的亚组。

来源：脑血管病及重症文献导读