蔡教授指出，面对基层医师难以灵活应用基础胰岛素、既往的糖尿病指南和共识基层可操作性不强的问题，此次的《指导建议》搜集了包括高质量随机对照研究及真实世界研究、大型荟萃分析在内的较为完善的临床研究证据，采用了“一问一答”的比较实用的形式，对于临床比较关注的环节进行了详细的推荐，明确提示了启动胰岛素治疗的时机、剂量的调整方式、胰岛素和其他药物联用方案等。

与既往指南更大的不同是，由于2018年超长效德谷胰岛素在国内上市，所以本版《指导建议》对目前国内已上市的基础胰岛素进行了全面的描述，涉及药物半衰期、起效时间、作用持续时间、降糖疗效及安全性等多方面，值得细读。

蔡教授指出，胰岛素应用于临床已近100年，历经动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物几个阶段，种类包括短效/速效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素。其中基础（长效/超长效或中效胰岛素）+餐时（短效/速效）胰岛素方案由于最接近生理胰岛素分泌，成为临床常用的治疗方案。

作为最新上市的基础胰岛素，德谷胰岛素作用曲线非常平稳，无低谷、无峰值，且作用持续时间超过24小时（表1），能尽可能地模拟人体生理性分泌的胰岛素。此前上市的地特胰岛素和甘精胰岛素在临床应用时患者体验的整体作用持续时间都略短于24小时，所以不能满足全天平稳降糖的要求。对于胰岛功能比较差的糖尿病患者，会发现用药16~20小时之后，患者血糖会不易被控制。而德谷胰岛素在临床使用时，是可见的持续24小时稳定疗效，每日一次注射即可。对于因为由口服药物转换为胰岛素治疗、初始起始胰岛素治疗、工作繁忙等因素，无法或不能牢记于固定时段进行胰岛素注射的患者，德谷胰岛素还独具灵活用药的方式，在不同时间注射不会影响患者血糖控制疗效，在降低患者对治疗焦虑的同时，达到24小时平稳控糖的目的。

德谷胰岛素和甘精胰岛素是目前比较公认的优选基础胰岛素，相关研究随访时间较长，随访人群较多。德谷胰岛素全球Ⅲ期临床试验——BEGIN项目在包括中国在内的全球多个国家和地区进行，证实了药物的临床有效性和安全性。而德谷胰岛素及甘精胰岛素的头对头研究则进一步从临床角度验证了德谷胰岛素的优势，蔡教授对德谷胰岛素的更优疗效、更低低血糖风险、更平稳血糖控制三大特点进行了详细的解析。

国际多中心、随机分组、双盲、阳性药物对照的DEVOTE研究^[1]纳入了7637例年龄≥50岁、具有心血管疾病的2型糖尿病患者或年龄≥60岁、具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者，随访24个月结果提示，甘精胰岛素和德谷胰岛素组糖化血红蛋白（HbA_1c）自基线的降幅相当（-0.84%对-0.86%），德谷胰岛素组患者的平均空腹血糖水平和空腹血糖降幅显著更低（图1）。在真实世界进行的CONFIRM研究^[2]也证实，德谷胰岛素在降糖方面显著优于甘精胰岛素。在长期心血管安全性方面，发现两组患者心血管安全性（心源性死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）无统计学差异。

图1

低血糖是影响患者治疗依从性和生活质量的重要因素，可能导致患者出汗、焦虑，不敢随意出门，还需要随身携带糖块或频繁监测血糖，生活质量大受影响。DEVOTE研究结果显示，德谷胰岛素组患者的低血糖、夜间低血糖和严重低血糖风险均显著低于甘精胰岛素组（图2）^[1]。

图2

真实世界研究^[2]也发现，使用德谷胰岛素患者的总体低血糖和夜间低血糖风险显著低于甘精胰岛素300 U/ml组。需要指出的是，此处对比的为国内尚未上市的甘精胰岛素300 U/ml制剂，此种更高浓度的甘精胰岛素本身低血糖风险就已经比国内上市的甘精胰岛素100 U/ml低，而研究证实，德谷胰岛素在此方面表现较甘精胰岛素300 U/ml更优。

日间和日内血糖变异性低是确保低血糖风险低的关键指标之一，研究提示，德谷胰岛素治疗期间血糖变异性低，仅为甘精胰岛素的1/4（图3）0，有助于达到全天24小时平稳降糖^[3]的目的。

图3

蔡教授也分享了她应用德谷胰岛素的经验，反复发生低血糖的患者换用德谷胰岛素后，低血糖发生风险明显下降，且此时患者血糖的水平保持较低的平稳、可控制状态，提示德谷胰岛素能在平稳有效控制血糖的基础上，进一步降低低血糖风险，降低医生对调整胰岛素剂量的顾虑，提高患者对治疗的依从性及生活质量，对治疗的获益也有明确体会。