作者：浙江大学医学院附属第一医院  罗本燕

脑小血管病 (cerebral small vessel disease, CSVD) 是指脑内小血管病理改变主要累及脑内小血管的一组疾病, 是脑血管病的重要组成部分。CSVD血管病变包括小动脉、微动脉、毛细血管、小静脉病变和大脑微静脉系统。脑小血管病的发病率随年龄的增长而升高，既往研究未显示存在性别、种族及地区差异，我国脑小血管病引起的腔隙性脑梗死占缺血性卒中的25%~50%，显著高于西方国家。

2013年，国际血管改变神经影像标准报告小组（STRIVE）制定了CSVD的国际影像标准，包括：

1.新近皮层下梗死，也称为腔隙综合征或腔隙性卒中，占AIS的25%，高血压是最主要原因，合并高血压达90%；

2.假定血管起源的腔隙，好发于半卵圆中心及基底节区，其定义为直径3-15 mm的充满液体（MRI信号与脑脊液相似）的圆形或卵圆形小空腔，腔隙在影像上需要与血管周围间隙鉴别，直径＜3mm的病灶一般提示扩大的血管周围间隙可能性大；

3.假定血管起源的脑白质高信号，根据STRIVE标准推荐，不包括皮质下灰质及脑干的高信号，在磁共振上表现为T2加权图像上高信号，T1加权图像上表现为等或低信号，DTI序列上还可看到白质微结构完整性的破坏；

4.血管周围间隙，又称Virchow-Robin间隙，是软脑膜细胞与脑内血管间的一个潜在性腔隙，其直径一般小于3 mm，但巨大的血管周围间隙直径可达10~20 mm，甚至出现聚集效应。在磁共振T2加权图像或FLAIR上通常无围绕充满液体间隙的高信号圈，随年龄增加而日益明显；

5.脑微出血，通常脑微出血的直径为2~5 mm，少部分可达10 mm，根据分布部位，分为脑叶微出血及脑深部微出。CAA相关的脑微出血主要分布于脑叶，而高血压性相关微出血主要以深部脑组织为主；

6.脑萎缩，STRIVE意见，脑小血管病范畴内的脑萎缩定义为脑容积的减少，且与特定的局灶性损伤如脑外伤或梗死无关，可以是广泛性或局灶性的(仅影响脑叶或特定脑区域，如海马)、对称或非对称性的，或者具有组织选择性(如白质) ，脑组织减少是由脑沟(周围)和脑室(中心)相对于颅内容积的扩大所引起的。

既往研究显示，82.98%的阿尔兹海默病患者及3/4的血管病痴呆患者合并了SVD，比例很高。较多前瞻性研究为脑白质高信号与认知障碍间的相关性提供了明确的证据，脑白质高信号可导致认知功能下降，且主要影响信息处理速度和执行功能。脑白质高信号相关的认知障碍的性质和严重程度还取决于病变的体积和位置，也可能取决于其他因素，如认知储备。一般界定广泛和融合的脑白质病变是 引起认知障碍的原因。

2010年7月发表于《英国医学杂志》的文章，共有9项卒中研究被纳入荟萃分析，结果显示脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上，痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍。2012年发表在《Neurology》杂志的文章显示微出血灶越多，MMSE评分越差；微出血灶超过5个，认知功能最差。Rihan Wu等通过荟萃分析显示，伴微出血患者认知功能障碍发生率为不伴有微出血患者的3.14倍，研究发现脑微出血的数量是认知障碍严重程度的独立预测因子。一项研究纳入了1778例患者，经过磁共振成像确认伴有扩大的血管周围间隙（EPVS）但无认知功能损害，随访4年后结果显示，位于基底节区的EPVS的严重程度与认知功能下降水平呈正相关。同样，Francesco Arba等报道基底节区的扩大的血管周围间隙（EPVS）和认知功能下降有关，主要引起信息处理速度的下降。

CSVD引起VCI的一个重要特征是脑萎缩，有研究纳入了35例CSVD患者，结果显示脑体积和执行功能密切相关，可能因白质纤维通路的阻断导致皮层结构失神经支配而引起灰质萎缩有关。但就目前来说，多数的SVD研究关注的是整个大脑的萎缩，但是很少去研究是否某一个脑区如白质或者灰质体积的变化和认知功能变化有关，这可能也是今后未来研究的方向。

血管危险因素和基线CSVD严重程度目前已被认为是CSVD进展的决定因素。然而，目前研究多为横断面研究或随访期较短的队列研究，难以观察到CSVD影像标志物的长时程动态变化和探索CSVD预后的预测因素。2022年，国外研究基于RUNDMC队列，对503位50-85岁散发性CSVD的老年患者进行长达14年的随访，对受试者进行4次神经影像学扫描和半定量评估，认知功能测评及临床结局采集。研究结果显示，WMH体积平均年进展率为0.6(0.74) mL/y。在随访过程中，有部分患者在随访期间曾出现WMH逆转，但一段时间间隔内的WMH逆转可以通过其他时间间隔内的WMH进展来补偿；在14年内，93%的受试者整体仍然表现为WMH进展，仅有4%的患者表现出净WMH减退。

随着人类预期寿命的大幅延长，年龄相关疾病也带来日益严峻的挑战。对个体而言，其生理年龄并不等同于实际年龄，二者的年龄差是导致年龄相关疾病的危险因素。通过使用脑MRI数据库来整合和计算神经成像衍生的年龄相关特征，可评估脑的生理年龄。基于预测的脑龄（生理脑龄）和实际脑龄之间的差异，即脑龄差(brain-age gap，BAG)，能较好地反映出个体的脑衰老情况。本研究利用1482名健康个体(年龄18-92岁)的MRI灰质特征图像构建了全脑和区域性脑龄预测模型，并获得预测脑龄和实际脑龄的差异。然后将此模型应用于老龄化研究队列（年龄≥50岁的非中风、非痴呆志愿者共734名，其中124名被划分到CSVD组）。结果提示CSVD组的全脑年龄差（3.71±7.60岁）显著高于非CSVD组（−0.43±9.47岁）（P= 0.003），也就是说CSVD的患者实例脑龄要显著高于生理年龄（CSVD患者较一般人群老化更快）。进一步的研究发现，在CSVD人群中，存在7个脑区的脑龄差与认知功能障碍存在相关性。

CSVD 认知障碍的特点包括起病隐匿，进展缓慢，认知功能损害主要表现为注意力和执行功能减退，包括信息处理速度减慢、语言流利程度下降、有效而持久的注意力减退、延迟自由回忆能力下降等，不同患者间，临床表现和影像改变具有较高的同质性。

CSVD治疗包括卒中二级预防（抗栓、他汀等），若合并认知功能障碍，可使用改善认知功能障碍药物，胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、加兰他敏可用于脑小血管病相关认知障碍的治疗（IIa,B）。美金刚可改善轻中度血管性痴呆的认知功能，但在脑小血管病认知功能障碍中需进一步研究（IIa,B）。其他如银杏叶、尼莫地平、丁苯酞等对改善脑小血管病认知障碍仍需进一步研究。