• 2021-11-09 考虑肺内病灶进展较快，经验性予以哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h ivgtt+多西环素0.1g q12h po+伏立康唑0.2g q12h ivgtt抗感染治疗；

• 当日下午行气管镜检查：气管下段黏膜颗粒样粗糙，各支气管管腔通畅，于左舌段灌洗，送细菌真菌涂片、培养以及mNGS等基因检测，右上叶尖段行TBLB；

• BALF 涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌均（-）；

• BALF及肺组织GeneXpert（-）；

• 2021-11-11 发热较前好转，复测炎症标志物较前下降；曲霉三联检回报：GM试验 0.27，烟曲霉IgG抗体 68.48，烟曲霉IgM抗体 296.31；痰-mNGS回报：肺炎支原体，属严格序列数：7513，考虑肺炎支原体感染可能大，真菌感染依据不足，予以停用伏立康唑；

• 2021-11-12 体温基本降至正常范围。BALF-mNGS回报：肺炎支原体，属严格序列数7815；咽拭子PCR回报：肺炎支原体核酸阳性。

• 2021-11-13 肺组织-mNGS回报：肺炎支原体，属严格序列数2669；考虑肺炎支原体引起的社区获得性肺炎诊断明确，予以停用哌拉西林他唑巴坦，多西环素单药治疗；

• 2021-11-15 血清肺炎支原体抗体结果回报：IgM: >=1:320，IgG: >=1:320；肺组织病理回报：炎症性病变。复查胸部CT示两肺病灶较前明显吸收，复查血气分析及炎症标志物均在正常范围。

• 2021-11-16 予以出院，口服多西环素，门诊随访。

社区获得性肺炎（肺炎支原体引起）

患者青少年女性，急性起病，主要表现发热伴呼吸道症状，炎症标志物升高，胸部CT病初示双肺散在炎性渗出病灶，但快速进展成为两肺广泛斑点、斑片病灶并树芽征表现，动脉血气氧分压降至61mmHg。咽拭子PCR示肺炎支原体，痰、BALF及肺组织mNGS均检出大量肺炎支原体，肺组织病理显示炎症性病变。予以多西环素抗感染治疗后，症状及影像学好转，故肺炎支原体引起的社区获得性肺炎诊断明确。

1. 肺炎支原体感染全年均可发生，高发时间为夏季和早秋，在儿童社区获得性肺炎中约占8%，中位年龄7岁，其中10~17岁儿童约占23%。由于可靠的微生物检验技术不能普及，临床上能真正明确肺炎支原体病原学诊断的病例，并不多见。肺炎支原体感染主要分为肺内及肺外表现，以肺部受累为主，症状无明显特异性，以发热、咳嗽、乏力、气促多见。肺部影像学表现多变，包括实变（59%），单肺叶浸润（32%），多肺叶浸润（33%），胸腔积液（26%），纵隔淋巴结肿大(10%)。病情通常较轻可自限，但偶尔也可引起重症肺炎。本例患者为14岁女童，秋季发病，高热起病，肺内起初表现为右上叶实变影，后期表现为多肺叶浸润影，降钙素原（PCT）明显升高，并伴有严重低氧血症。多西环素目标治疗后病情快速好转，符合肺炎支原体的临床特征。

2. 肺炎支原体的实验室诊断包括核酸检测及血清学检测。核酸检测包括传统的PCR扩增以及目前广泛使用的二代测序，敏感性和特异性可达到90%。其次，血清学抗体检测作为辅助手段，包括IgM和IgG，IgM7-9天升高持续数月，IgG 2周后升高持续数年，抗体动态随访升高4倍以上具有诊断意义。另外，非特异性早期IgM与红细胞I抗原反应可产生冷凝集现象，但是冷凝集试验的诊断价值尚不明确。本例患者的血常规发现红细胞冷凝集现象，且咽拭子多重PCR肺炎支原体阳性，痰液、BALF及肺组织mNGS均检出大量核酸序列，IgM和IgG起病初期阴性，1周后均>1:320，总体说来，是非常典型的肺炎支原体感染的实验室检测特点。

3. 该患者起病初期使用阿奇霉素效果不佳，后期改用多西环素病情好转，可能和起病初期病情快速进展有关，也可能与大环内酯类耐药有关，亚洲数据表明，对于肺炎支原体的治疗，大环内酯类对于清除病原体及改善临床症状的效果均不理想，而四环素类的效果相对较好。我们的既往经验也发现，四环素类对于不典型病原体感染的患者具有比较好的疗效，特别是在喹诺酮类使用有禁忌的情况下，四环素类药物是较合理的选择。