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“两个步骤，六项限定”——实现 PIVAS 肠外营养液处方高效审核

2023-05-25作者：论坛报木易资讯

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“两个步骤，六项限定”

——实现PIVAS 肠外营养液处方高效审核

肠外营养审方是静脉用药集中调配中心（PIVAS）的合理用药处方审核的重要一环，而很多审方药师对这一部分的审核并不十分明晰，常常分不清主次，忽视要点。

先明确几个概念：

概念图_01(1).jpg

图1 PN、TPN、PPN、SPN和TNA的定义

那么，肠外营养PN的具体制剂形式一定就是全营养混合液TNA（又称肠外营养液）吗？

答案是NO。

需要注意的是肠外营养制剂虽然推荐“全合一”的给药形式，即混合成肠外营养液TNA，但不能忽视多瓶平行输注、串输、单输的存在。

单瓶肠外营养制剂的处方审核在此不展开讨论，主要跟临床营养认知及院内制剂供给相关。有些医院PIVAS会选择“一刀切”，禁止所有肠外营养制剂单输。也就是说，单独开立复方氨基酸注射液、中长链脂肪乳注射液这样的医嘱会被PIVAS打回，但多数医院PIVAS不会过分干预这种情况。

肠外营养液TNA的处方审核是PIVAS肠外营养审方的重点，也是各家审方系统设计难点。药师审核肠外营养液TNA处方无从下手的原因除了肠外营养的相关概念不清晰之外，主要是对计算指标及其设置范围的不明确。

图片2.png

图2 某PIVAS的肠外营养液TNA审方计算界面

得到肠外营养液TNA审方的计算结果，许多审方药师依然不能确定以上指标是否涵盖了审核的全部内容，也不清楚超标的指标是否要干预及如何干预。

根据国家卫生健康委办公厅发布的《静脉用药调配中心建设与管理指南（试行）（国卫办医函〔2021〕598 号）》附件中肠外营养液调配技术操作规范、广东省药学会发布的《肠外肠内营养临床药学实践共识(2022年版)》及各药品说明书等文件，并结合处方审核适宜性的要求，PIVAS的肠外营养液TNA处方审核应有如下要求：

1. 审核给药途径及给药频次是否适宜

2. 审核药品遴选是否适宜

3. 审核药品用量是否适宜

4. 审核稳定性是否适宜

5. 审核配比是否适宜

6. 审核药理营养素使用是否适宜

审方流程图 - f_01.jpg

图3 肠外营养液TNA审核流程图

审核肠外营养液TNA处方的前三项内容（给药途径及给药频次、药品遴选、药品用量）时，通过审核处方显示界面即可直观判定，无需计算。这是审核第一步骤。

成人TNA不合理处方1

药品	用量
脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(1440ml/袋)	1440 ml
脂溶性维生素注射液(Ⅱ)	10 ml
注射用水溶性维生素	1#
多种微量元素注射液(Ⅰ)	10 ml

不合理原因：药品遴选不适宜。

多种微量元素注射液Ⅰ适应证是用于治疗或支持婴幼儿、小儿对微量元素的基本需要。本处方患者为成人，应选择成人制剂。

成人TNA不合理处方2

药品	用量
结构脂肪乳(20%)氨基酸(16)葡萄糖(13%)注射液(1904ml/袋)	1440 ml
氯化钾注射液（10%）	30 ml

不合理原因：药品用量不适宜。

结构脂肪乳(20%)氨基酸(16)葡萄糖(13%)注射液(1904 ml/袋)是工业化三腔袋，混合前分别有三个独立的腔室，混合后体积为1904 ml，如需用1440 ml则需要混后抽取液体弃去，不仅浪费，而且抽取464 ml费时费力。事实上，1440 ml是脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液的常见规格，可知开立医嘱时混淆了药品及其规格。审方药师要将常见各种多腔袋规格理清，常见规格有1000 ml、1026 ml、1440 ml、1904 ml及1920 ml等。

当审核后三项内容（稳定性、配比、药理营养素）时，需要经过审方计算界面判定，这是审核第二步骤，并对于审核关键指标应进行了取舍。

关键指标如下图。

① 一、二价阳离子限量用于控制含脂肪乳的肠外营养液TNA的稳定性；

② 根据说明书，增加了药理营养素（鱼油、丙氨酰谷氨酰胺）的限量。丙氨酰谷氨酰胺注射液不得作为肠外营养液中唯一的氨基酸来源，应与复方氨基酸注射液合用。鱼油脂肪乳注射液不得作为肠外营养液中唯一的脂肪乳来源，应与脂肪乳注射液合用；

③ 热氮比、糖脂比的配比控制，用于保证营养素的合理利用。

图片4.png

图4 肠外营养液TNA计算关键指标及范围

需要注意的是，TNA的总热量、蛋白量及补液量、渗透压、电解质浓度为非关键指标，这些指标可以显示在计算界面上，但是由于审方系统无法直接智能确认是否全肠外营养TPN、是否经中心或周围静脉给药，无法获取患者血电解质信息等原因，不作为审核关键指标。

成人TNA不合理处方3

药品	用量
脂肪乳(10%)氨基酸(15)葡萄糖(20%)注射液(1000ml/袋)	1000 ml
复方氨基酸18AA注射液(12.5g/250ml)	250 ml
氯化钾注射液（10%）	20 ml
氯化钠注射液（10%）	80 ml

不合理原因：稳定性不适宜。

经过计算，此处方的一价阳离子浓度为159.11 mmol/L，超过了限量150 mmol/L，容易导致脂肪乳破乳等不稳定情况，因此需减量电解质用量，必要时，电解质可以单独输注补充。

成人TNA不合理处方4

药品	用量
葡萄糖注射液(50%)	200 ml
复方氨基酸注射液18AA-II(21.25g/250ml)	500 ml
丙氨酰谷氨酰胺注射液（20%）	50 ml
中/长链脂肪乳注射液(C8-24Ve)	500 ml
ω-3鱼油脂肪乳注射液	100 ml
氯化钾注射液（10%）	20 ml
氯化钠注射液（10%）	30 ml
葡萄糖酸钙注射液（10%）	10 ml
硫酸镁注射液（25%）	5 ml
甘油磷酸钠注射液	10 ml
脂溶性维生素注射液(Ⅱ)	10 ml
注射用水溶性维生素	1#
多种微量元素注射液(Ⅱ)	10 ml

不合理原因：糖脂比不适宜。

经过计算，此处方的糖脂比27:73，脂肪功能占非蛋白热量73%。糖脂比一般推荐1～2:1 ，即由脂肪供能比例不宜多过，容易发生脂肪超载，应主要由葡萄糖供能。糖脂比限量为4:6，脂肪占比不超过60%，应减少此处方中脂肪供应或增加葡萄糖用量，同时注意调整后的热氮比。

成人TNA不合理处方5

药品	用量
脂肪乳(10%)氨基酸(15)葡萄糖(20%)注射液(1000 ml/袋)	1000 ml
ω-3鱼油脂肪乳注射液（10%）	100 ml
氯化钾注射液（10%）	20 ml

不合理原因：药理营养素不适宜。

除了个别特殊情况（如对大豆油脂肪乳过敏等），鱼油脂肪乳注射液不得作为肠外营养液中唯一的脂肪乳来源，应与脂肪乳注射液合用，说明书限量为全部脂肪的20%。此处方中，脂肪乳(10%)氨基酸(15)葡萄糖(20%)注射液(1000 ml/袋) 每袋中含20 g脂肪乳，100 ml的ω-3鱼油脂肪乳注射液含鱼油10g，经过计算，占比33.33%。因此，应减少鱼油的用量或更换为含脂肪乳较多的多腔袋。

以上，药师可在肠外营养液TNA的处方显示界面及审核计算界面分别进行各项内容审核，并根据实际情况优化审核计算指标，经过“两个步骤，六项限定”实现PIVAS肠外营养液处方高效审核。