嗜酸性粒细胞增多可见于多种炎症状态、变态反应和血液系统肿瘤。由于其常可累及多个器官系统，1975年Chusid等提出HES诊断标准为：①外周血嗜酸性粒细胞计数≥1.5×10⁹/L至少6个月；②除外寄生虫、过敏或其可能造成嗜酸性粒细胞增多的疾病；③系统累及的症状和体征。但其诊断有持续时间的限制，可能造成病情不能及时有效控制而累及其他脏器，造成无可挽回的损伤。所以2010年Simon等提出将诊断标准的时间放宽为至少2次外周血嗜酸性粒细胞计数≥1.5×10⁹/L，目的是尽早诊断和治疗，以减少器官组织不可逆的损伤。在2012年嗜酸性粒细胞增多症及相关综合征分类标准共识指出由嗜酸性粒细胞浸润直接引起的器官损伤类型包括：①组织纤维化；②血栓栓塞；③皮肤黏膜红斑、水肿、溃疡、湿疹；④外周或中枢神经病变伴慢性或复发性神经功能缺损；⑤罕见器官损伤如肝、肾、胰腺等。本例患者反复多次查血常规可见嗜酸性粒细胞计数≥1.5×10⁹/L，未发现导致嗜酸性粒细胞增多的病因，无家族史，无导致嗜酸性粒细胞增多的反应性、肿瘤性基础疾病，但患者伴有皮肤瘙痒及皮疹、皮损，结合骨髓穿刺结果诊断为HES。

综合文献报道，HES引起高凝状态的机制为：①机体受内、外因子刺激，激活T细胞（特别是辅助性T细胞），释放IL-5及IL-3、粒细胞集落刺激因子（GM-CSF）等，使嗜酸性粒细胞进一步增多；②嗜酸性粒细胞中含有主要碱性蛋白（MBP）、组织因子（TF）、神经毒素、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）等，均具有细胞毒性，损害全身动静脉血管内膜；③嗜酸性粒细胞释放的脂质递质中含有血小板活化因子（PAF），可以活化血小板，导致血栓性疾病发生；同时，这些物质集聚于细胞表面并抑制蛋白C和血栓调节蛋白的功能，从而造成高凝状态，导致血栓形成。

本例患者首次出现肺栓塞时，嗜酸性粒细胞增多症并未进行规律治疗及监测，是否是HES活动期间同时发生的肺栓塞，仍不得而知，这两者的关系是偶然发生还是有一定的因果关系？肺栓塞发生最常见的直接原因为下肢深静脉血栓形成，常见的高危因素有久坐、创伤、手术、房颤等。结合患者病史，其首次发生肺栓塞前有明确的不良生活习惯（熬夜、久坐）及长途自驾旅行史，均为下肢深静脉血栓形成高危因素，且超声可见双下肢至下腔静脉可见多发血栓，故首次肺栓塞发生与其下肢静脉血栓有明显关系。但患者经抗凝、溶栓治疗后肺栓塞已治愈，而且在已经纠正深静脉血栓形成的高危生活习惯的前提下，随后多次复查肺部CTA仍间断有肺栓塞形成，同期监测血常规发现嗜酸性粒细胞计数虽未达到诊断标准，但均明显高于正常范围。随后在未给予抗凝、溶栓治疗的情况下，仅给予泼尼松联合环磷酰胺治疗HES 1.5个月后再次复查CTPA提示未见明显栓塞。故随后发生的肺栓塞，患者除了有未控制病情的HES外，并无其他的血栓形成的高危因素，而且仅给予激素联合免疫抑制剂治疗HES后肺栓塞随之好转。因此，我们推断本例患者后期的肺栓塞发生可能与其嗜酸性粒细胞异常增多相关。当然，本例患者本次住院发现有糖尿病病史，糖尿病并发的血管病变是否与随后发生的肺栓塞相关有待探讨，但从整个病程及治疗来看，嗜酸性粒细胞异常升高与肺栓塞的因果关系可能性更大。

一般认为HES如无脏器浸润的患者可不进行治疗，定期观察；伴有脏器浸润的患者首选糖皮质激素治疗。推荐泼尼松起始剂量在0.5～1.0 mg/（kg·d），病情好转后逐渐减量，低剂量长期维持治疗。但过早停药或减量不当病情易复发，再次用药后效果可，如效果不佳时可加用其他免疫抑制剂，如干扰素α、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A等联合治疗。有研究指出，约有25%的HES患者会出现血栓栓塞性并发症，5%～10%的患者因此死亡。目前对于HES合并肺栓塞的治疗疗程尚无定论，有学者建议可给予长期低剂量激素维持，当激素用量较大时可联用免疫抑制剂维持；而且考虑其病因多不明确，建议延长抗凝治疗时间，如血栓反复形成，考虑与病情控制不佳、嗜酸性粒细胞再次升高浸润有关，可长期抗凝治疗。有研究显示，给予嗜酸性粒细胞增多症合并肺栓塞患者抗凝治疗6个月、泼尼松治疗约1年，停药随访近1年无复发。而本例患者给予常规抗凝治疗5个月余后停用抗凝药物，血栓明显消退，但未规律应用激素治疗HES，以致随后复查嗜酸性粒细胞持续升高、肺动脉CTA提示仍反复发生肺动脉栓塞，在仅给予泼尼松联合环磷酰胺治疗后血象及肺栓塞均好转，目前仍在继续随访。

本例患者在发生肺栓塞时伴有明显的血小板下降，结合患者病史及诊疗经过，考虑血栓消耗性减少可能性大，也有可能为嗜酸性粒细胞抑制骨髓巨核细胞成熟，造成产板型巨核细胞减少，进而引起的血小板减少，而由于血栓的发生进一步引起血小板的消耗性下降。在使用激素控制住HES及肺栓塞病情后血小板很快恢复正常。

总之，当临床遇到肺栓塞时，除了考虑常见的高危因素外，也要注意少见的因素，如HES，当患者合并外周血嗜酸性粒细胞增多，且抗凝治疗效果不佳、反复发生血栓栓塞，须考虑合并HES的可能。HES合并深静脉血栓形成的机制可能与增高的嗜酸性粒细胞释放细胞因子对血管内皮造成损伤有关，且死亡率高，所以此类患者应尽早行骨髓穿刺活检、全身免疫指标、肿瘤指标等检查，积极寻找病因，早期治疗。而一旦确诊为HES合并肺动脉栓塞，建议首选激素治疗，同时联合溶栓、抗凝治疗，延长治疗疗程；对于反复出现嗜酸性粒细胞升高、肺栓塞者，建议在治疗HES的基础上治疗肺栓塞，必要时可给予激素联合免疫抑制剂，甚至是长期抗凝治疗，完全好转后可停药密切随访。