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作者：北京友谊医院 李东宝 陈晖
发病机制
支架内血栓形成可能是多种原因共同导致。支架作为异物或内皮破损后促凝物质释放可能会导致血栓形成，长时间无法内皮化的支架梁无疑会增加这种风险；支架贴壁不良导致的空隙可能使血栓在空隙中形成；过早停用双联抗血小板药物可能无法抑制血小板在尚未内皮化的支架内聚集；各种原因导致的支架内血流缓慢增加血栓形成风险；支架内新生的斑块、支架导致的炎症、可降解支架的散架等，都有可能导致晚期支架内血栓形成。
预 防
首先，在支架选择中应尽量选择支架内血栓风险较低的产品。根据目前的多项大型随机对照研究与荟萃分析，依维莫司永久涂层支架是支架内血栓风险最低的产品。
其次，在手术过程中准确评估支架尺寸，尽量避免支架膨胀不全、贴壁不良，重视预扩张与后扩张，有条件时进行血管内超声（IVUS）或OCT检查，以评估病变及支架植入情况。目前研究证明，IVUS或OCT检查可以明显降低支架内血栓风险。
最后，在权衡出血与栓塞风险后进行抗栓治疗。术后短期内的抗栓治疗根据是否为急性冠脉综合征、是否为高凝状态、病变情况及支架植入情况进行调整。另外，P2Y12受体拮抗剂的选择上也需要权衡利弊。
总体来说，急性冠脉综合征或缺血高危患者，倾向于替格瑞洛；而稳定型冠心病或出血高危患者，倾向于氯吡格雷。
处 理
早发现
支架内血栓绝大多数情况下表现为ACS，通常是STEMI。支架植入后出现的ACS都存在支架内血栓的可能性，尤其是植入后早期。心电图可以提示是否为植入支架的冠脉发生病变，除非造影证实是其他血管病变，否则都应该归入可能支架内血栓。真正能确定支架内血栓的只有造影或者尸检，当然IVUS与OCT在区分血栓与新生内膜、粥样硬化斑块时能起到很大作用。
治疗
血栓抽吸、支架植入的比例可能会大相径庭。由于目前支架内血栓事件比较罕见，因而很难通过随机对照研究来获得最佳处理方法。在IVUS或OCT的引导下进行治疗决策可能会更好，如果患者单纯为贴壁不良、膨胀不完全等导致的支架内血栓，单纯进行球囊成型可能就足够；而如果是因为支架边缘撕裂、支架内粥样硬化斑块破裂导致的支架内血栓，可能就需要再植入新的支架。支架内血栓的远期治疗应根据STEMI指南进行，抗血小板治疗尽可能使用更强的P2Y12抑制剂与更长的双联抗血小板时间。发生过支架内血栓的患者，再发支架内血栓风险较一般患者更高。
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