2    甲状腺癌术后随访的价值

甲状腺癌术后复发率居高难降，加快了循证医疗、转化医疗和智慧医疗模式应用于甲状腺癌术后管理的步伐。多种医疗模式应用于甲状腺癌术后随访，促使术后随访质量显著提升，既往重手术、轻术后管理的习惯以及手术治疗与术后管理脱钩的现象逐渐得到纠正和改善。

循证医疗有助于更好地进行术后危险度评估。循证医疗的核心强调临床医师须以临床研究证据、结合个人和他人经验并坚持患者至上的原则，作出诊断和治疗决策。甲状腺癌术后危险度评估即是对循证医疗最好的诠释和遵循。ATA自2009年提出“复发风险分层”后，于2015年和2018年相继予以修正及补充，逐渐发展为“复发或持续动态风险评估”，直至目前的“临床应用的双危险度分层”，可见临床对复发风险的研究日趋深入。

2020年版共识修正了既往以初始复发术后危险度分层指导后续治疗及制定随访策略的做法，积极倡导动态复发危险度分层。初始复发术后危险度分层最大的弊端是忽视了病变始终处于变化中这个重要因素；而动态复发危险度分层则强化了对病程全程的监测、追踪及监控，主张经术后行临床初始治疗后，再根据疗效满意、生化疗效不佳、结构性疗效不佳、疗效不确切来界定疗效标准，并随时对危险度分层进行调整，以确保能及时、准确地根据患者病情变化、疗效反应进行修改，采取新的针对性治疗策略，从而使预防术后复发的管理更为科学。

应用转化医疗成果有助于做好随访标记物监测。随着转化医疗的兴起，分子诊断技术加快了由实验室转化进入临床的步伐，分子诊断技术已被纳为新的辅助诊断手段。目前，随访标记物已走入临床，血清Tg的应用最早，可反映术后甲状腺组织状况。

全甲状腺切除术、转移淋巴结清扫和131I治疗后，Tg最为敏感，如可检测到，提示病灶有残存或已复发。近年来对甲状腺球蛋白抗体（TgAb）与DTC相关性研究结果揭示，全甲状腺切除术后TgAb不降反增，复发风险可增10倍左右，死亡风险将增15倍，术后须对Tg和TgAb同等重视。

运用新兴的分子生物学技术的最新研究结果还发现，PTC行全甲状腺切除术后患者血清miRNA的表达也极不寻常，现已发现，患者手术前后miR-221-3p和miR-146b-Sp表达水平变化显著，显示miRNA表达极具术后随访监测标记物的潜质。

运用智慧医疗技术有助于随访体系构建。甲状腺癌术后随访的目的是早期发现患者残存或复发病灶、全程动态监控TSH抑制治疗效果和原发病演变及伴发病发生。智慧医疗强大的数据管理系统、快速的数据处理能力，为完善术后随访体系清除了技术障碍。我国甲状腺癌术后5年相对生存率已达84.3%，紧追美国的98%。

国内学者认为，在中美两国差距中手术水平因素所占比重逐渐下降，术后管理差距突出。甲状腺癌治疗特点决定了在其整个术后管理中，随访的作用举足轻重，即对术后治疗具有承前启后、动态优化治疗策略的重要作用。我国幅员辽阔，医疗机构条件参差不齐，患者数量众多，术后随访无论是机制构建、内容规范，还是覆盖面或随访质量，均有不足之处，特别是在不同层级的医院和不同级别的医生中，对随访诉求各异，重手术、轻随访现象较为普遍，需要统筹解决存在的各种问题。

智慧医疗使建立健全随访机制、统一随访内容、实现随访平台共享成为可能。人工智能机器人诊断系统，已经在部分医院甲状腺外科试用，该系统将甲状腺肿瘤患者的一般信息（年龄、性别、职业等）、影像学证据（超声、CT、MRI、放射性核素断层扫描等）录入，为日后随访保存了翔实、准确的临床数据。可以预料，智慧医疗将会进一步提高甲状腺癌术后管理水平。

3    甲状腺癌术后复发的治疗

甲状腺癌术后复发的治疗较为复杂，主要治疗手段可分为传统治疗方法和创新治疗方法。继续合理应用传统疗法，仍需对作用机制和不良反应进行研究及管控；积极采用新的治疗方法，须克服难点，解决疑点，科学进行临床应用价值验证，并不断加以改进和完善。

治疗甲状腺癌术后复发，手术仍为首选。由于初次手术造成的解剖病理结构变异，增加了再次手术难度及风险，故提升术者再次手术技巧非常重要。ATA通过比较医师每年行全甲状腺切除术数量与术后并发症的相关性发现：年手术量＞100 例、10～100 例、＜10 例者，术后并发症发生率分别为7.5％、13.4％和18.9％（P<0.001）。

再次手术质量与手术医师经验呈负相关，甲状腺癌再次手术推荐有经验的专科医师实施。充分的术前双风险评估非常必要。根据既往手术并发症评估，临床医师可掌握患者有无甲状旁腺功能减退、喉返神经（RLN）麻痹等。

再次手术风险评估可通过影像学检查充分评估病变范围、受累程度，详细了解神经、气管、食管、颈部大血管(颈内静脉、颈总动脉、锁骨下血管等)等周围主要器官受累情况，以便做好联合器官切除的准备。毛雨等对222例DTC再手术病例的临床分析认为，中央区复发者，RLN、甲状旁腺损伤风险大。应用新技术有利于提升再次手术质量。术中RLN监测技术（IONM）和甲状旁腺识别及血供保护技术日趋成熟，可有效保护RLN和甲状旁腺，应积极推广，熟练掌握运用，务求手术个性化和精细化。

TSH抑制治疗与131I治疗是DTC术后重要治疗手段。TSH抑制治疗是基于甲状腺癌发生的风险与机体分泌过多的TSH密切相关的原理。甲状腺切除后可导致TSH水平增高，DTC是TSH依赖性肿瘤，TSH抑制治疗在补充甲状腺激素的同时，可达到降低复发率的目的。目前临床面临的问题是，在特定范围内TSH水平的抑制可以减少复发与转移，但迄今为止，尚无可靠的实验数据说明是否TSH水平越低，越可控制肿瘤细胞的增殖。

临床面临的另一个难题是，长期补充超生理剂量的甲状腺激素，患者会随时发生心力衰竭、心律失常、高血压、骨质疏松等并发症，必须加强防范。传统的131I治疗的优点是既能用于“清甲”（清除术后残余的甲状腺组织），又可以用来“清灶”（清除手术无法切除的残余病灶或复发病灶），是预防和应对甲状腺癌术后复发的首选方法。其缺点是疗效存在不确定性，常受患者年龄、肿瘤病理学类型、是否转移、甲状腺癌组织中血管内皮生长因子（VEGF）表达水平等诸多因素影响，应在有资质的医院核医学科选择性应用。

靶向药物治疗、免疫治疗和多学科综合治疗协作组（MDT）模式为晚期甲状腺癌治疗提供了新策略。临床大部分甲状腺癌患者在经过传统规范化治疗后效果较好，但对侵袭性强及晚期甲状腺癌仍缺少有效治疗手段，此类患者直接手术风险太高，往往丧失手术机会。应对这种问题，现今的新谋略是采用靶向药物先使复发病灶缩小，为手术创造条件。通过对肿瘤特异性靶点的筛选及认知，临床用于甲状腺癌术后复发的分子靶向治疗药物层出不穷，用于难治性DTC的两种多靶点络氨酸激酶抑制剂（TKI）（索拉非尼、乐伐替尼）已被批准临床应用。

近年来，个性化的靶向治疗更是受到学者们的追捧。但是临床观察结果发现，长期应用多靶点TKI治疗副反应明显，约14%的患者不得不中断治疗。为此，免疫治疗的研究又受到推崇，具有针对性、个性化的肿瘤疫苗亦在研制中；过继性免疫细胞、单克隆抗体治疗、靶向巨噬细胞及调节性T细胞的靶向疗法逐渐受到临床关注。与此同时，MDT模式用于肿瘤治疗也成为新的趋势。应用MDT模式，与甲状腺癌术后复发诊治密切相关的学科和科室之间进行定期、定时、定员、定址的多学科讨论会诊，实现无缝连接和最新技术汇集，尤其对于病理学类型复杂、肿瘤位置特殊、肿瘤分期较晚，手术切除难度较大的患者，有利于制定更为科学的个体化诊疗方案。

综上所述，甲状腺癌术后高复发率与甲状腺癌高发病率一样，已经引起学术界的警觉及高度重视。由于甲状腺癌术后复发所带来的经济和社会负担越来越重，已成为迫切需要解决的问题，提升手术质量，尽快完善术后管理，创新术后复发的治疗，多路径、多渠道、多层次加强甲状腺癌术后复发的研究，全面提升防治水平已势在必行。