治疗

治疗原则：①及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；②应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；③根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；④急性肝衰竭/亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。

目前不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。无证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生，应在用药的前3个月加强检测，及时发现肝损伤并给予合理的治疗。

（一）停药

多数患者在停用肝损伤药物后可完全恢复，但也有部分患者会发展为慢性DILI，极少数患者可能进展为急性肝衰竭/亚急性肝衰竭。

出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物：①血清ALT或AST>8倍ULN；②ALT或AST>5倍ULN，持续2周；③ALT或AST>3倍ULN，且总胆红素（TBil）>2倍ULN或国际标准化比值（INR）>1.5；④ALT或AST>3倍ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多（>5%）。上述原则适用于药物临床试验受试者，在临床实践中供参考。

对于固有型DILI，在原发疾病必须用药而无其他可替代治疗的情况下可酌情减少剂量。

（二）药物治疗

轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较轻者可试用水飞蓟素；炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂，如甘草酸二铵、甘草酸单铵半胱氨酸等。其他可选用精氨酸谷氨酸注射液、双环醇等。胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）。有报道腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗胆汁淤积型DILI有效。

目前国内推荐在综合治疗的基础上加用N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗早期急性肝衰竭，但NAC对中、重度DILI的疗效需进一步研究。成人用法：50~150 mg/(kg·d)，总疗程至少3 d。NAC可用于对乙酰氨基酚引起的固有型DILI的治疗；不建议NAC用于儿童非对乙酰氨基酚所致药物性急性肝衰竭的治疗。

异甘草酸镁推荐用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI。对于SOS/VOD早期应用低分子肝素抗凝治疗有效。妊娠期DILI的治疗，须停用肝损伤药物，必要时及时终止妊娠。

糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显或继续恶化的患者可考虑使用。

（三）肝移植

出现肝性脑病、严重凝血障碍的急性肝衰竭/亚急性肝衰竭及失代偿肝硬化者可考虑肝移植。

风险管理与健康教育

DILI预后大多良好，少数急性肝衰竭/亚急性肝衰竭患者病死率高。

（一）DILI的风险管理

1．对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施。

2．药物上市后严密监测ADR，引入药物警戒理念。我国已有ADR监测中心，ADR个案报告可通过基层单位自发上报。

3．遵循临床指南合理用药，控制药物处方量，避免滥用药物。

4．用药期间定期进行肝脏生化指标检测。

5．加强用药知情同意管理，促使患者对DILI保持警觉。

6．加强安全用药的公众健康教育，特别是要消除"TCM-NM-HP-DS无肝毒性"的错误认识。

（二）健康教育

1．提高医务人员及公众对DILI的认识，规范个人行为，避免滥用TCM-NM-HP-DS及自然植物；对固有型DILI用药前应充分权衡利弊。

2．对高危用药患者，应及时监测肝功能，早发现、早诊断、早治疗DILI；对已发生DILI的患者，应及时停药，并进行有计划、全面的治疗，防止病情加重和并发症的发生。

3．积极治疗急性肝衰竭/亚急性肝衰竭，减轻器官功能的损伤，降低死亡率。

DILI可防可控，积极控制危险因素，不滥用药物和自然植物是关键。如能开发出预测DILI的易感性和损伤加重的新标志物，对DILI的风险管理有很大帮助。