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病例分享：
汪国营 中山大学附属第三医院肝脏外科暨肝脏移植中心
病例点评：
张博恒 复旦大学附属中山医院厦门医院肝肿瘤内科
PVTT是肝癌晚期常见并发症，预后极差，常引起门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛播散和肝外转移，与肝癌的术后复发密切相关，影响有效的治疗选择。在精准医学时代，针对不同情况的复杂病例，需要我们更针对性、个体化选择治疗方案。国内外指南/共识一致推荐索拉非尼为肝癌伴PVTT的标准用药，临床报道，PVTT术后2周使用索拉非尼，OS获益更佳；术后预防性TACE可减少复发，延长生存。这些临床探索尤其为大量中晚期肝癌患者带来了希望。本病例是名肝癌合并PVTT患者，医生在综合指南以及患者实际情况，采用：手术+分子靶向药物（索拉非尼）+介入+射频、微波消融治疗，患者病情逐步得到控制，体现了综合治疗的优势，随访至2020-12，患者已生存79个月，且状况仍然良好。
基本情况
周某，男性，40岁，2014-04-30入住我院。主诉：“发现肝左叶占位”3天。
现病史：外院CT检查发现“肝左外叶肝癌，大小2.5 cm x 3.8 cm，伴门静脉左支癌栓，肝硬化”。
既往史：乙肝病史多年，口服恩替卡韦抗病毒治疗2年。
实验室检查：AFP 45.27 ng/mL；CEA（-），CA 19-9（-）；Child-Pugh A级。
影像学检查：2014-04-30，CT提示如下图所示。
诊断
原发性肝癌（我国肝癌分期C期，门静脉癌栓，Child A级，ECOG评分 0分，病毒DNA＜100 IU/mL）
治疗方案：左半肝切除+术后靶向+术后介入
第一阶段方案：
治疗方案：2014-05-04，全麻下行左半肝切除+胆囊切除术
术后病理：中-低分化肝细胞癌伴脉管内癌栓形成，门静脉左支内癌栓
药物治疗：术后2周，开始口服索拉非尼靶向治疗，0.4 g bid。
第二阶段方案：
治疗方案：术后1月，行预防性介入治疗1次。
复查：术后1月，AFP 4.06 ng/mL，每2个月~3个月CT或MR规律随访。
2017-02-26（术后33个月），MR提示肝切缘复发，1.2 cm，AFP 1.4 ng/mL，超声造影证实肿瘤复发。
第三阶段方案：
治疗方案：射频消融治疗。
药物治疗：继续口服索拉非尼靶向治疗，规律随访。
复查：2018-01-23（术后43个月），MR及2018-02-24超声造影均提示，肝S8段新发病灶，1.2 cm，AFP 3.5 ng/mL。
第四阶段方案：
治疗方案：微波消融治疗。
药物治疗：继续口服索拉非尼。
复查：2020-04，最后一次随访胸部CT、肝脏MR及全身骨扫描未见肿瘤复发。
随访：继续索拉非尼治疗至今，至2020-12，患者已生存79个月。
小结：
门静脉癌栓的晚期肝癌，手术+靶向治疗能够不同程度地延长患者生存期。
治疗策略的选择：要考虑肿瘤进展或治疗手段本身引起的致命性并发症。
一期手术：术后近期复发提示肿瘤恶性度高（序贯治疗的意义）。
靶向治疗：如疗效差，PVTT进展，门静脉高压致命（姑息性切除的意义）。
局部+系统的联合治疗，或序贯治疗是未来的方向。
在靶向药物和免疫治疗药物不断进步的基础上，肝癌的手术适应证也在变化。
抗乙肝病毒治疗、规律随访，提高复发性肝癌的早期诊断率。
以手术为主的综合治疗为亚洲和中国肝癌诊疗特色。
思考：
选择一期手术，还是靶向药物治疗或局部放射治疗后再考虑手术切除，目前还没有统一意见。
本病例：术后门静脉置泵化疗？
再复发的治疗？瑞戈非尼？介入？射频？肝移植？
预防性靶向药物何时停药？本病例为无瘤28个月。
PVTT：靶向+放疗；靶向+介入；靶向+免疫治疗；转化手术？
专家介绍
专家点评
这是一个中晚期肝癌在中山大学附属第三医院肝外科团队得到成功治疗的实例。患者在2014-04诊断为肝细胞癌，肿瘤位于肝左外叶，大小2.5 cm x 3.8 cm，伴门静脉左支癌栓。AFP 45.27 ng/mL，CEA（-）、CA19-9（-）。有乙肝病史，抗病毒治疗2年。合并肝硬化， Child-Pugh：A级。ECOG PS 0分。根据我国2011版《原发性肝癌诊疗规范》的分期为C期。对肿瘤局限在一叶，合并门静脉癌栓，我国的诊疗规范推荐可以考虑TACE、手术切除、分子靶向治疗等。当时分子靶向药物只有索拉非尼，临床上治疗C期肝细胞癌的疗效也非常有限。TACE对合并门脉癌栓的肝癌治疗效果往往不佳。基于肿瘤和癌栓位置，外科手术切除是明智的选择。近年来的证据，和多个国内外指南也支持了当时选择手术切除的合理性。
但这类患者术后复发，尤其是近期复发的风险非常高，所以需要密切随访，辅以一定的干预措施。当时预防复发的手段比较有限，循证医学证据级别不高，但对此问题的认识初步一致，需对术后复发的高危对象进行干预。常用的有术后辅助介入，干扰素治疗，索拉非尼的靶向治疗。这个患者选择了辅助性TACE联合索拉非尼治疗。国内多个小样本的研究也证实这些干预措施能降低术后复发率。
此患者于术后33个月切缘附近复发，属于远期复发，加上这次复发AFP（-），理论上跟上次的肝癌关系不大。1.2 cm大小，单发，应用射频消融简单处理，继续索拉非尼治疗。至术后43个月，再次复发，1.2 cm大小，用微波消融，术后继续索拉非尼治疗。此过程中，患者长期服用索拉非尼，肿瘤复发可控，没有选择更激进的方法，比较合理。至2020-12，无瘤生存总生存时间超过79个月。
对这个病例，有几个体会。第一，IIIa期肝癌（根据我国2019年版《原发性肝癌诊疗规范》）治疗的选择，需要充分考虑患者的实际情况，像单个左外叶小肿瘤，相对局限门脉左支癌栓，手术切除往往首先考虑，可达到根治性切除，而且对机体的损伤不大。第二，存在术后复发高风险的患者，需要尽早干预、长时间干预。索拉非尼长期应用，临床上发现有不少患者疗效良好。但术后多长时间停药比较合理，目前没有结论，结合远期复发的定义，术后应用索拉非尼24个月是一个选择。现阶段药物较多，专家们开展的临床研究也比较多，相信会找到更佳的方案，但目前究竟哪个措施最好，需要更多的循证医学依据。第三，对于远期复发，治疗选择宜从简，这样可以更好地保护机体，特别是对于小的病灶，应用消融治疗是比较理想的手段。
（本篇内容由张博恒教授审校及点评）查看更多
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