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蛛网膜下腔出血患者为何突发意识丧失？从多时相CTA得到的启示

2021-04-24作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

导语

本期分享一例颅内动脉瘤破裂时出现的短暂性颅内循环骤停的病例。意识丧失是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)的常见症状。本病例显示短暂性颅内循环骤停与意识丧失相关，发生时无心脏骤停。本病例编译摘自Neurocrit Care杂志NEURO-IMAGES栏目。

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患者50岁，既往有高血压和哮喘病，运动时突发意识丧失，旁人进行了心肺复苏，几分钟后患者恢复意识。

入院时，患者神清，血压高，伴有严重头痛。患者准备行头CT时，再次突发意识丧失，同时出现窦性心动过缓（35次/分），瞳孔反射正常。

在CT台上插管后，行头CT+CTA检查。在完善CTA期间，收缩压突然升高超过200 mmHg，双侧瞳孔散大，光反射消失（再次破裂出血？译者注）。

CTA扫描显示颅内循环骤停在近端大脑中动脉和大脑前动脉水平（图1A），但颅外动脉充盈正常。CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血(SAH)和脑内小血肿，但无颅内动脉瘤。给予患者快速甘露醇静点，10 min后患者瞳孔恢复正常。

患者生命体征稳定后，在首次CTA后57 min再次行CTA，示颅内循环恢复（图1B），有新发出血迹象（图1B），右侧后交通动脉水平有可疑病变。

在1小时后完善DSA示右侧后交通动脉瘤（图2A）。住院期间完善相关检查未发现患者有心脏疾病。

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图1 CTA扫描

动脉瘤破裂和颅内循环骤停时(A)，大脑前动脉和大脑中动脉填充模糊（A；绿色箭头），而颅外颞动脉清晰可见（A；白色箭头）。
在恢复颅内循环后(B)，大脑前、中和后动脉再次正常充盈（B；绿色箭头）。CTA还显示了新发出血，如扩大的脑内血肿和新发的右侧急性硬膜下血肿（B；白色箭头）。

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图2 DSA示右后交通动脉瘤（A；白色箭头），CTA示动脉瘤被夹闭(B；白色箭头)

血管造影后，对动脉瘤进行夹闭手术（图2B）、清除脑内和硬膜下血肿。随后，该患者出现了脑积水，行脑室腹膜分流术治疗。1年后随访，患者恢复工作，生活自理。

总结与讨论

至少40%的住院SAH患者在发病时出现过意识障碍，但意识障碍在许多SAH患者中是一过性的。

此外，意识障碍时颅内压的大幅升高可能导致腔内外血栓形成，有助于停止破裂动脉瘤的出血过程。

在本病例中，早期CTA扫描显示颅内循环恢复（图1B）和疑似后交通动脉瘤，成像时很可能已有部分血栓形成。

对动脉瘤性SAH时一过性意识障碍和瞳孔扩大的病因探索已有很长时间，但从未被CTA成像所证实。通常假设是破裂动脉瘤出血引起颅内压快速升高，进而导致瞳孔扩大。当颅内压达到平均动脉压水平时，脑灌注压接近于零，从而发生了颅内循环骤停。

然而，这是首次记录到真正且短暂的脑循环骤停，颅内循环骤停与瞳孔扩大和意识障碍同时发生。意识障碍使SAH后不良结局的风险增加近3倍。

来源：重症卒中（编译鲁启璇）

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