结合临床与影像学检查，符合WHO克罗恩病诊断标准，并经MDT讨论，考虑克罗恩病可能性大。

因患者合并肛周病变等高危因素，建议生物制剂治疗，但因肛瘘需先手术。2021年6月16日行肛瘘根治术，8 月启用英夫利西单抗治疗，起始剂量300毫克，因HBV阳性给予更昔洛韦抗病毒治疗。前三次治疗患者症状及相关指标明显改善，但第四次住院前20多天出现腹痛高热，检查发现炎症指标升高、腹壁脓肿形成。经 MDT 讨论，考虑CD合并右下腹脓肿，暂停生物制剂，予左氧氟沙星和甲硝唑经验性抗感染，并行经皮腹壁脓肿穿刺引流，根据病原学和药敏结果选用泰能和万古霉素，后用复方磺胺维持抗感染。营养方面，早期禁食并全静脉营养，后植入空肠营养管进行肠内营养。

1月患者脓肿好转后启用第四次英夫利西单抗治疗，因浓度低加量，输注中出现皮疹等症状后自行缓解。3 月行第五次治疗，提前预防抗过敏治疗，但治疗后仍出现腹部皮疹。考虑英夫利西单抗过敏，换用阿达木单抗。后续患者经阿达木单抗治疗，病情稳定，肠镜及影像学评估病变好转，因黏膜未愈合且粪便钙卫蛋白偏高，加用硫唑嘌呤50毫克起始治疗。

克罗恩病与肠结核的鉴别诊断

克罗恩病与肠结核在临床表现、病程、病变部位、内镜表现及病理等方面既有相似处，又有差异。临床表现上，两者均有腹痛、腹泻、发热症状，但肠结核有盗汗、乏力等结核中毒症状。病程方面，克罗恩病相对更长。病变部位上，肠结核好发于回盲部，克罗恩病好发于回肠末端，克罗恩病瘘管形成及肛周病变更为多见。内镜表现上，肠结核多为环形溃疡，克罗恩病多为裂隙状溃疡。病理方面，肠结核多见干酪样坏死或肉芽肿，克罗恩病多见非干酪样肉芽肿或全层性炎症。

本病例在鉴别诊断中存在难点，患者虽有支持肠结核的因素，如PPD试验和T-SPOT.TB检测阳性，且抗结核治疗早期有效果，但长期抗结核治疗后肠道溃疡未好转反而加重，最终结合多方面因素诊断为克罗恩病。临床中对于难以鉴别的病例，可进行4-8周的实验性抗结核治疗，观察临床化验指标如C反应蛋白、血沉变化，并在8-12周复查肠镜，若有好转倾向则支持结核诊断。

克罗恩病并发症腹腔脓肿的诊疗

克罗恩病作为可累及肠道任何部位的慢性透壁性炎症性肠病，其慢性透壁性炎症和慢性微小穿孔是腹腔脓肿形成的病理基础。腹腔脓肿常见于腹壁、腹直肌鞘等部位，是克罗恩病常见并发症之一。

诊断腹腔脓肿主要依据症状体征、实验室检查和影像学检查。患者出现腹痛、发热、腹部包块时应高度怀疑，部分患者可触及包块、有发热及腹部压痛反跳痛等体征。实验室检查可见炎症指标升高，血培养及脓液穿刺培养可检出病原菌。影像学检查中，CT和核磁是诊断金标准，敏感度和特异性超90%，腹部超声费用低、无辐射，对浅层脓肿敏感性高。

治疗克罗恩病合并腹腔脓肿有药物、经皮穿刺引流脓肿术（PD）和手术三种方法。药物治疗早期推荐覆盖肠道革兰阳性菌、阴性菌和厌氧菌的广谱抗生素，如头孢西汀等，抗感染疗程需根据治疗反应、脓肿引流效果及肠瘘愈合情况综合判断。PD成功率达74%-85%，部分患者可避免手术，但约1/3患者一年内仍需手术，目前已取代手术引流成为首选。无法实施PD且抗生素治疗不佳时可手术引流，但手术和PTCD均有一定复发率，分别为20.3%和31.2%。预防方面，美沙拉秦效果有限，抗生素、免疫抑制剂硫唑嘌呤等可作为脓肿引流术后维持治疗，英夫利昔单抗、阿达木单抗等TNF-α抑制剂诱导缓解和预防复发效果良好，但存在感染或脓腔时不推荐使用。

腹腔脓肿合并营养不良的营养支持治疗

营养不良是炎症性肠病常见症状，有瘘管形成的克罗恩病患者合并营养不良发生率更高。腹腔脓肿治疗除抗生素和手术外，需减少肠内容物漏入脓腔，因此早期应肠外营养并尽早过渡到肠内营养。CD缓解期每日能量总量与普通人群相似，约25-30千卡/kg，活动期增加8%-10%，发热患者体温每升高1℃能量需增加10%- 15%，合并脓毒症时增加20%。本病例患者发现右下腹脓肿后，早期采用肠外静脉营养支持，感染控制后植入空肠营养管，使用全安素进行肠内营养治疗1-2个月，治疗效果良好。