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引起血尿的原因很多，各种致病因素引起的肾小球基底膜完整性受损或通透性增加、肾小球毛细血管腔内压增高、尿道黏膜损伤、全身凝血机制障碍等均可导致血尿。诊断血尿后，首先要明确为肾小球源性或非肾小球源性血尿，然后确定原发病因、明确诊断、指导治疗。
血尿的检查方法
取新鲜清洁中段尿（以晨尿为佳）10mL，以1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2mL混匀后涂片镜检，高倍镜下红细胞＞3个/高倍视野，或尿沉渣红细胞计数>8×106/L （8000/mL）即为镜下血尿。
肉眼见尿呈洗肉水色、红色或棕色，称为肉眼血尿。一般1000mL尿中含0.5～1.0 mL血液，即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。
正常人尿中红细胞仅为0～2个/高倍视野，不会出现肉眼血尿。
肾小球源性血尿vs非肾小球源性血尿
对于肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿的鉴别，主要可通过尿沉渣红细胞形态、尿色、管型等检验以助鉴别，但仍需结合临床表现等综合分析。
尿沉渣红细胞形态学检查
尿沉渣若以异形红细胞为主，则提示为肾小球源性血尿（相差显微镜下异形红细胞高于30%）。尿沉渣以均一形红细胞为主则提示非肾小球源性血尿（相差显微镜下异形红细胞低于10%），多来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，常见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。
尿蛋白检测
肾小球源性血尿常呈棕色、可乐样或茶色、葡萄酒色，尿试纸蛋白检测常≥＋＋。非肾小球源性血尿常呈鲜红色、粉红色，可有血丝或血块，尿试纸蛋白检测一般＜＋＋。
尿沉渣检查
见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾小球源性，多提示肾小球疾病。
其他
尿液里有血凝块或尿结晶，多提示为非肾小球源性血尿。
明确肾小球源性或非肾小球源性血尿后，可根据临床病史、体格检查及相关的实验室检查确定原发病因，明确诊断。
肾小球源性血尿的诊断步骤
临床资料分析
肾小球源性血尿的病因诊断应仔细询问血尿的伴随症状及体征，呼吸道或消化道等感染可加重血尿，可伴有蛋白尿、高血压、水肿，甚至肾功能不全。详尽的病史可为肾小球源性血尿的病因诊断提供线索。
伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白：需考虑原发性或继发性肾小球疾病。
近期有上呼吸道感染、皮肤感染、胃肠道感染史：需考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等。
发作性肉眼血尿：常见于IgA肾病、Alport综合征、薄基底膜肾病等。
仔细询问血尿家族史：遗传性肾小球疾病包括Alport综合征、薄基底膜肾病，其他遗传性肾疾病还有常染色体显性或隐性多囊肾、不典型溶血尿毒综合征等。
伴感觉异常、发作性肢体疼痛：需考虑Fabry病等。
伴肺出血：需考虑肺出血-肾炎综合征、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎等。
伴有皮疹、关节症状：需考虑紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。
实验室检查
根据前面病史提供的线索，针对可能的病因选择相应的实验室检查，以进一步明确诊断。
血抗链球菌溶血素“O”（ASO）升高伴有补体C3下降：需考虑急性链球菌感染后肾炎。
伴血乙型肝炎表面抗原（HBsAg）（＋）和（或）乙型肝炎 e抗原（HBeAg）（＋）：需警惕乙型肝炎病毒相关性肾炎。
血清补体持续性下降：需考虑狼疮性肾炎、C3肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎等。
自身抗体如抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、ANCA 等阳性：需考虑狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎等。
血IgA增高：提示有IgA肾病、紫癜性肾炎等可能。
尿蛋白成分分析：以中大分子尿蛋白为主，多见于肾小球疾病；以小分子尿蛋白为主，提示肾小管及肾间质疾病。
肾活检
部分肾小球源性血尿患者需要行肾活检明确诊断和鉴别诊断。对发作性肉眼血尿，特别是伴有蛋白尿、肾功能下降、高血压、持续低补体血症，怀疑有系统性疾病，有家族史尤其是有肾功能不全家族史的患者应行肾活检病理检查。肾活检对部分血尿的病因诊断具有极为重要的价值，如IgA肾病、薄基底膜肾病、Alport综合征等。
非肾小球源性血尿的诊断步骤
尿三杯试验
第一杯红细胞增多为前尿道出血；第三杯红细胞增多为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿道出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。尿中出现血块通常为非肾小球性疾病。
临床资料分析
非肾小球源性血尿的病因诊断同样应仔细询问血尿的伴随症状及体征，详尽的病史可为非肾小球源性血尿的病因诊断提供线索。
伴有尿频、尿急、尿痛：需考虑泌尿道感染，其次为肾结核。
伴有低热、盗汗、消瘦：需考虑肾结核。
伴有皮肤黏膜等其他部位出血：需考虑出血性疾病，如血友病等。
伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状：需考虑弥散性血管内凝血（DIC）、溶血尿毒综合征等。
伴有肾绞痛或活动后腰痛：需考虑肾结石。
伴有外伤史：需考虑泌尿系统外伤。
伴有肾区包块：需考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞。
近期使用肾毒性药物：需考虑急性间质性肾炎。
无明显伴随症状，仅为镜下血尿：需考虑左肾静脉受压综合征、高钙尿症、肾小血管病等。
实验室检查
根据前面病史提供的线索，针对可能的病因选择相应的实验室检查，以进一步明确诊断。
尿白细胞阳性和（或）尿培养阳性：需考虑泌尿道感染。
尿培养检出结核分枝杆菌：对诊断肾结核有重要价值。
泌尿系统影像学检查：如超声检查、CT检查、静脉肾盂造影（IVP）、二巯基丁二酸（DMSA）肾静态核素扫描等，有助于泌尿系统结石、肾囊肿、肾肿瘤、左肾静脉受压综合征、肾静脉血栓等的诊断。
尿钙/尿肌酐（mg/mg）超过同龄儿正常值范围时：进一步行24小时尿钙测定以助高钙尿症诊断。
END
来源：今日肾病整理自《儿科疾病诊疗思维》
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