男性，55岁，江苏人，2023-10-12入中山医院感染病科。

主诉：间断发热10月，咳嗽胸闷1月 。

现病史

• 2022-12下旬出现发热，外院检测新型冠状病毒核酸阳性。12-29 胸部CT示两肺散在炎症，予莫西沙星抗感染，2023-01-05复查胸部CT示两上肺炎症有所吸收。后出现呛咳，反复着凉后发热，每月1~2次，每次持续3~5小时，伴有咳黄白色黏痰，3个月内当地医院间断住院三次，病情反复。

• 2023-03-19 胸部CT示两上肺炎症明显吸收，但右下肺后外基底段炎症增加；3月下旬再次发热，当地医院查呼吸道六联甲流核酸阳性，03-27胸部CT示右下肺炎症较前片吸收，但新增左下肺炎症，予奥司他韦抗病毒，阿莫西林克拉维酸钾抗细菌后好转出院，2023-5 胸部CT示双肺炎症基本吸收。

• 2023-08-06 因骑摩托车摔倒就诊外院，随访胸部CT示右肺中叶炎症，左侧肋骨骨折。

• 2023-09下旬 发热频率增加，每1-2天出现发热，T_max 40℃，伴畏寒、寒战，盗汗明显，伴咳嗽，咳黄浓痰，2023-09-23 当地医院住院查WBC 7.6×10⁹/L，N 70.7%；ESR 42mm/H，hs-CRP 8.8mg/L，D-二聚体 2.38mg/L，胸CT示右肺中叶为主炎症，较08-06无好转，予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，症状好转后出院。出院后仍反复发热，咳嗽胸闷较前加重。

• 2023-10-09 就诊我院急诊查WBC 16.7×10⁹/L，N 89.3%；ESR 42mm/H，hs-CRP 89mg/L，PCT 0.65ng/ml，D-二聚体 2.32mg/L；肺动脉CTA示右中叶炎症较前稍吸收，但两下肺又新增明显的炎症病灶， 未见肺动脉栓塞；予头孢唑肟2.25g q12h+莫西沙星0.4g qd抗感染，仍反复发热。2023-10-12为明确反复发热、肺内病灶原因收入中山医院感染病科。近10月来体重下降约15kg。

既往史及个人史：高血压10余年，目前未用药；糖尿病10余年，恩格列净10mg qd+格列美脲2mg qd口服降糖，血压、血糖控制可。

【体格检查】 

• T 36.5℃，P 79次/分，R 20次/分，BP：127/78mmHg

• 神清，两肺未闻及明显湿啰音及哮鸣音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛。下肢不肿，四肢活动可。

【实验室检查】

• 血常规：WBC 5.33×10⁹/L，N 65.6%，Hb 126g/L， PLT 245×10⁹/L

• 炎症标志物：hs-CRP  53.3mg/L，ESR 27mm/H，PCT 0.24ng/ml，铁蛋白 323ng/ml

• 生化：Alb 41g/L，sCr 44μmol/L

• D-二聚体：2.02mg/L

• 糖化血红蛋白：7.3%

• T-SPOT.TB：抗原A/B 0/0（阴性/阳性对照 0/206），G试验/GM试验/隐球菌荚膜抗原、EBV/CMV-DNA、新型冠状病毒及甲乙流核酸阴性

• 甲状腺功能、自身抗体、肿瘤标志物、免疫球蛋白未见异常。

【辅助检查】

• 胸部CT（2023-10-13）：两下肺炎症又明显吸收，但右中叶肺炎与前相仿；右肺结节，慢性炎性灶可能；肋骨陈旧性骨折。

• 腹盆部CT增强（2023-10-13）：未见异常。

病史特点：中年男性，慢性病程，反复发热伴咳嗽咳痰数月，胸部CT：两肺多部位炎症，病初为两肺炎症，两上肺明显。之后两上肺炎症吸收，而右中叶和两下肺基底段反复炎症。其间先后经历新冠、甲流感染及车祸外伤，抗感染治疗肺部病灶可部分吸收，考虑以下病因的鉴别诊断：

1. 慢性低毒力病原体肺炎：患者肺炎病情反复迁延，常规抗感染治疗效果欠佳，需考虑慢性低毒力病原体感染，如分枝杆菌、诺卡菌、放线菌等，可进一步行痰、支气管镜灌洗液等呼吸道标本涂片及延长培养、mNGS进一步诊断。

2. 其他肺部炎症：如机化性肺炎、过敏性肺炎、系统性血管炎肺部受累等，可表现为亚急性起病的咳嗽、胸闷气促、发热，影像学通常表现为双侧斑片浸润影或弥漫性实变影或磨玻璃影，机化性肺炎影像学病灶可具有复发性、游走性，病情轻微者可自行缓解，过敏性肺炎多存在食物或环境暴露史，血管炎可有全身多部位受累表现，激素或免疫制剂类药物治疗有效；该患者临床表现不典型，必要时可行支气管镜灌洗液细胞学检查及肺组织病理协助诊断。

3. 肿瘤性病变：如肺腺癌、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤、淋巴管恶性肿瘤。该患者抗感染治疗短期有效，临床不典型，但肺炎反复，体重下降明显，必要时可行肺穿刺活检病理明确。

• 2023-10-12 暂予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h ivgtt+多西环素0.1 q12h po经验性抗感染；

• 2023-10-15 痰mNGS（10-12采样）：口腔混合菌群；痰细菌、真菌培养：阴性。

• 2023-10-15 教授查房：追问病史，患者20年前因“鼾症”行腭咽弓成形术，术后恢复可；本次起病来有反复进食后呛咳及鼻腔反流，并出现发热咳嗽，考虑吸入性肺炎可能，嘱抬高床头缓慢进食，选择浓稠软食，注意口腔护理，并进一步评估呛咳原因。

• 2023-10-17 胃镜：慢性活动性胃炎（C-2）、食管黏膜糜烂；喉镜：腭咽弓成形术后瘢痕，未见明显异常。请耳鼻喉科会诊，考虑腭咽成型术后、鼻咽反流；建议缓慢进食，如呛咳严重，必要时留置胃管。

• 2023-10-18 体温平，咳嗽症状明显好转；随访WBC 5.97×10⁹/L，N 69.3%，hs-CRP 37.1mg/L，ESR 3mm/H， PCT 0.1ng/ml；胸部CT：两肺炎症较前明显吸收。

• 2023-10-18 头颅MRI增强：脑干前方占位灶（32×34mm）出血，考虑血管源性病变可能，脑内少许腔隙性缺血灶。补充神经系统查体：伸舌右偏，左侧软腭下垂，双侧软腭上抬差，咽反射减弱。

• 2023-10-20 颅内动脉CTA：左椎V4段夹层动脉瘤（最宽12mm），周围脑干前方占位伴出血（血肿可能，必要时进一步除外肿瘤性病变）。请神经内科及神经外科会诊，待肺部感染控制后评估手术时机。10-23予出院，继续左氧氟沙星0.5g qd口服抗感染，嘱患者密切监测并控制血压，注意缓慢进食、预防呛咳。

最终诊断

1. 吸入性肺炎

2. 椎动脉动脉瘤（左椎V4段）伴出血血肿形成可能

3. 腭咽弓成形术后、喉咽反流

4. 2型糖尿病

诊断依据

1. “吸入性肺炎”指含细菌、胃液或口咽液体或外源性物质（如食物颗粒、矿物油、盐或淡水）进入下气道造成的肺部受累，约占CAP的5%~15%，老年人CAP的71%，主要分为化学性肺炎、细菌性感染和气道梗阻三型，通常由于上呼吸道廓清防御功能受损，与“下呼吸道无菌论”不同，微生物组学发现呼吸道微生物群可从鼻道延伸至肺泡，肺微生物群失稳态可引起感染；频繁的“微误吸（microaspiration）”可导致新发和重复侵染，需综合评估误吸易感因素、细菌侵染量及致病力、宿主防御机制、抗生素使用情况进行诊治。

2. 误吸的危险因素包括意识水平降低（药物或饮酒、麻醉、癫痫、颅脑外伤或脑血管意外）、吞咽功能障碍（如口咽部疾病或手术；神经肌肉疾病如延髓疾病、肌萎缩或重症肌无力）、胃食管反流风险增加（涉及食管及上呼吸道的疾病或手术）、咳嗽反射下降（纤毛运动障碍，气管插管或气切、鼻胃管、胃镜或气管镜等机械性损伤）、其他如频繁呕吐、胃肠道梗阻、溺水等事件。

3. 本例患者临床表现、既往史、喉镜胃镜检查提示咽喉反流，腭咽弓在吞咽反射中功能障碍，结合肺部影像学特点，符合吸入性肺炎的临床诊断，但患者20年前的手术是否与近1年的肺炎是否相关，更进一步的神经系统查体及影像学评估，找到了背后更为隐匿的元凶——脑干前方的占位性病灶（椎动脉平行段出血血肿可能），引起延髓指挥的吞咽功能障碍。

4. 本例临床符合细菌性吸入性肺炎，多为较低毒力的口腔厌氧菌及链球菌引起感染，症状隐匿发作，G^-杆菌及金葡菌病情往往进展更快，影像学多为肺部重力依赖区或节段受累，可存在阻塞性狭窄，如厌氧菌感染严重或迁延、口腔卫生较差，可出现肺脓肿、坏死性肺炎或脓胸等后期并发症，应早期预防。

5. 除了气道管理、氧气和液体支持，细菌性吸入性肺炎可选择阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、氟喹诺酮、碳青霉烯类，或联合应用甲硝唑、克林霉素，后续根据呼吸道标本培养结果调整方案。此外，危险因素的评估和针对性预防也十分重要，如插管后24小时抗菌药物的使用、全麻前禁食禁水、半卧位饮食、吞咽功能的评估和康复训练，尤其对于和进食相关肺炎的老年患者，需要全面细致的评估（如曼恩吞咽功能评分、吞咽试验或造影、神经系统检查）、口腔卫生、进食和气道管理、康复锻炼，目前临床实践中提供了更多针对不同情况的吞咽功能障碍的医技支持。

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