患者信息

54岁女性，2024-06-26因“发现左上肺结节2月余”于我院胸外科住院（第一次入院）。

现病史

6月29日行胸腔镜右肺下叶切除术，病理提示腺癌，术后恢复满意，拔除胸引管后复查胸片示双肺复张良好，于7月3日出院。然而，7月4日患者出现发热，体温达39.5℃并伴有畏寒，药物退热无效。当地医院胸部CT显示右肺门空洞及双侧胸腔积液，考虑炎症可能，给予口服抗感染治疗效果不佳。7月6日患者出现间断喘憋，活动后加重，吸氧后指脉氧约95%。7月7日复查胸部CT，提示右肺中叶及下叶部分肺不张，右下肺胸膜下团片影及气液平面较前进展，且肺炎支原体抗体IgM和IgG均为阳性，予奈诺沙星抗感染治疗，患者仍反复发热、喘憋。7月8日，即术后第九天，患者收治于外院胸外科。

入院后病情变化：入院后因胸腔积液行右侧胸腔穿刺引流，引出淡黄色胸腔积液约20ml，但术后再次发热，体温38.5℃，伴剧烈咳嗽、喘憋，咳黄脓臭痰，量中等，血氧饱和度明显下降，病情危重，遂行气管插管并转至ECMO治疗。治疗过程中使用莫西沙星联合美罗培南抗感染、肺保护性通气、俯卧位等治疗措施，因血压无法维持，应用大剂量血管活性药物，床旁超声提示肺水肿、左心功能下降，考虑脓毒症心肌病，经利尿减轻水肿等治疗后，血压血氧仍难以维持，于7月9日转至北京协和医院重症医学科。

初步诊断

重症肺炎、肺脓肿（可能为肺炎致院内感染）、ARDS、感染性休克以及双肺腺癌术后

辅助检查

诊疗过程

支气管胸膜瘘的诊疗要点

1) 疾病定义与影像学表现：支气管胸膜瘘指主支气管、肺叶支气管或肺段支气管向胸膜腔漏气。典型影像学表现包括气胸，如张力性气胸征象（纵隔向对侧移位，但已留置胸腔引流管时该特征可能不明显）、纵隔移位、皮下气肿，全肺切除术后未充满液体或气液平面逐渐降低，手术部位或支气管残端周围有气泡，部分患者可见瘘口表现。

2) 诊疗流程：支气管胸膜瘘一般难以自发闭合，首先应考虑通过胸腔引流管排气。合并脓胸者，需积极引流脓液，并给予患者体位引流和抗生素治疗。对于术后出现支气管胸膜瘘且适合手术的患者，推荐手术治疗，因其为根治性治疗的较好方式；对于不适合手术、处于过渡期或因其他疾病导致支气管胸膜瘘的患者，可采用胸腔环境下闭合瘘口的治疗方法。较小瘘口可使用封堵材料和硬化剂，较大瘘口或近端瘘口患者可使用支架或封堵器。同时，应优化患者营养状态。

3) 瘘口定位方法：可通过支气管镜定位支气管胸膜瘘。将亚甲蓝经胸引管注入胸膜腔，若支气管镜能看到气管支气管树染色，即可定位。但当组织肿胀明显或瘘口位于深部支气管时，可能难以发现缺损。另一种方法是通过支气管镜通道将球囊置入支气管内充气，先封闭主支气管最多两分钟，观察胸引系统，若瘘气明显减少，说明所选支气管部位正确，否则依次沿肺叶、肺段和亚支气管段向远端移动，直至找到瘘口 。

支气管胸膜瘘的呼吸力学与处理原则

1) 呼吸力学机制：支气管胸膜瘘的气体流量与气道压和胸膜腔压力的差值成正比，即压力梯度决定气体流量大小，希望该梯度越小越好。其气体流量与平均气道压力、胸膜腔压力、支气管胸膜瘘的半径、气体黏度以及支气管胸膜瘘的长度有关。平均气道压力越高、胸膜腔压力越小、支气管胸膜瘘半径越大，气体流量越大。

2) 处理原则：实施机械通气时，应降低吸气峰压（小于30 cmH₂O）、降低潮气量（一般4-6 ml/kg体重，单肺通气时3-4 ml/kg体重）、缩短吸气时间、降低呼吸频率，允许患者出现高碳酸血症。条件允许时，可使用分侧肺通气或肺隔离。胸腔内置管策略方面，要限制胸腔内负压，避免跨肺压增加，可将胸腔引流管置入水封瓶或使用装置，使胸腔内压力小于或等于PEEP。

3) 综合治疗措施：该病例在肺保护基础上采取多种措施促进肺复张，包括肺保护通气，使用镇痛镇静药物控制患者自主呼吸努力、控制平台压，适当给予肌松剂，使用电子胸腔引流装置（可设定负压并监测漏气剂量），利用流速-容积曲线评估费力通气，使用抗生素积极控制感染 。目标是在平台压≤20 cmH₂O、驱动压≤13 cmH₂O的肺保护通气情况下，适当提升呼吸频率，减少PC，提高PEEP，监测潮气量在260-290 ml之间，二氧化碳≤53 mmHg，胸腔漏气≤150 ml，期望支气管胸膜瘘逐渐愈合。

病例相关临床问题探讨

1) 漏气评估与量化：临床工作中，需评估病人是否存在漏气并精准量化。使用呼吸机监测可观察漏气量、漏气百分比和潮气量变化；电子负压胸腔引流装置能直观监测每分钟漏气量（ml/min），其数字化指标可提供直观数据并动态评估漏口大小变化。现有研究探索胸腔引流能否促进气胸漏口早期愈合，发现电子胸瓶较普通水封瓶有更早愈合趋势，且能客观观察和描述漏气量大小，消除观察者差异。

2) 呼吸条件设置：支气管胸膜瘘患者呼吸条件设置主要涉及机械通气和胸腔引流管两方面。机械通气设置包括吸气峰压不超过30、小潮气量、可能较低的PEEP、缩短吸气时间、低呼吸频率、容许性高碳酸血症等。对于同时存在气胸、肺大疱和ARDS的患者，气胸分级有助于呼吸参数设置。一级为呛咳和用力呼吸时气体漏出；二级为自主呼气和正压吸气期漏气，但非全呼吸周期漏气；三级为大量吸气期漏气；四级为连续大量漏气 。当患者漏气达二级左右，可考虑打开实变肺，减少肺泡周围剪切力，避免新的肺泡损伤。同时，要避免已有支气管胸膜瘘进一步扩大撕裂，关注可能引发新的气胸或肺泡破裂的压力，如驱动压等参数。

3) 影像学评估：气胸患者床旁影像（包括CT影像）具有重要意义。基于床旁胸片有估算气胸比例的公式，若气胸比例大于25%，应找胸外科进行胸管引流。对于肺大疱，若直径占胸腔30%以上，破裂风险极高，需做好肺保护，必要时进行CT检查以鉴别肺大疱和气胸。此外，胸腔引流管相关问题也需关注，如胸管侧孔在胸膜腔外与大气相通，会导致气胸持续不缓解，需仔细观察胸片或CT有无皮下气肿。