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昨天和大家分享了肝脓肿病例《当“心大”患者遇上心细医生……（中）》（点击蓝字回顾）的诊疗过程，今天继续为大家总结该病例的诊疗经验，敬请关注~
经验总结
病例回顾到此，不禁让人感叹，患者真是“心大”，反复右上腹闷胀伴畏冷、发热均没有引起足够重视，靠自服新癀片、消炎利胆片及偏方桑叶泡水，贻误病情治疗最佳时间，导致病情进展为菌血症。
好在本例患者经抗感染联合穿刺引流、纠正低蛋白血症等治疗后病情逐渐好转。如继续放任不管，脓肿破溃导致化脓性腹膜炎后果将不堪设想。临床工作中遇到右上腹不适伴畏冷发热的患者除考虑急性胆囊炎、化脓性胆管炎等外，莫忘记细菌性肝脓肿。那么，这个病例给我带来什么样的思考呢？
1
导致中间链球菌性肝脓肿的诱因？
患者肝脓肿病原体虽找到，但什么诱因导致中间链球菌感染尚不清楚。检索国内外文献发现，中间链球菌致病因素包括口腔疾病、鼻窦炎、糖尿病史、酗酒史、先天性心脏病、癌症史、结直肠息肉及结肠憩室炎等。本例患者无确切上述病史，但需完善胃肠镜检查。
肺部感染致肝脓肿？
入院后肺部CT提示肺部感染，胸腔积液，右肺明显，是否中间链球菌肺炎经血液播散引起肝脓肿？结合患者无咳嗽、咳痰，胸腔积液颜色（与肝脓液不同）不考虑该情况。肝脓肿致反应性胸腔积液及继发肺部感染。
胆源性感染致脓肿？
是否为胆道梗阻或感染引起中间链球菌逆行入肝？MRI未见胆囊结石或胆囊炎，肝功能示胆红素正常。生化GGT增高考虑与脓肿较大对周围肝组织压迫有关，肝脓肿体积缩小后该指标逐渐降低。
其他细菌共同感染？
不能排除这种可能性，尽管血培养和脓液培养均指向单一细菌——中间链球菌。Issa等报道中间链球菌引起的脓肿患者中常检出肠球菌、绿色链球菌、唾液链球菌和肺炎链球菌等其他微生物共同感染的情况。
2
肝脓肿穿刺引流方式如何选择？
本例患者入院后予莫西沙星联合甲硝唑治疗后仍发热，体温最高达40.4℃，考虑与脓腔较大、病原体负荷多、抗生素渗透至脓腔效率低等有关，遂彩超引导下脓液穿刺引流。对于脓腔小于3cm者可单独进行抗感染治疗，大于3cm者推荐抗感染联合穿刺引流，如脓腔过大且存在分隔，一次抽脓难以抽干净，而反复穿刺抽脓对患者创伤较大，故推荐置管持续引流。
3
肝脓肿引流术需注意哪些事项？
本例脓腔较大且邻近肝脏表面，为防止脓液高压渗入腹腔致腹膜炎，故穿刺路径应经过正常肝组织2~3cm较适合，不宜从脓腔距肝表面最薄处进针。穿刺常见并发症有出血、胆瘘、感染播散、气胸等，何时拔管需综合评估。
置管后并发症处理？
笔者查阅文献发现有报道采用聚桂醇预防肝脓肿穿刺引流出血。对于脓腔多分隔且脓液黏稠难以抽出，有报道采用糜蛋白酶降解纤维蛋白分隔便于脓液引流。这些方法暂无确切循证医学证据，操作过程中有胆瘘、医源性感染等风险。应监测每日引流量及脓液颜色、黏稠度及穿刺部皮肤有无感染渗液等。
患者带管出院后引流管堵塞怎么办？脓液黏稠可致引流管形成单向活瓣，甲硝唑溶液冲洗后只进不出，如脓腔较小可口服抗菌药待脓肿吸收机化包裹，脓腔较大可予甲硝唑溶液冲洗，如失败可用无菌引流管内芯疏通。
引流管该何时拔除？
过早拔除，如脓液未完全液化可导致引流管拔除后残余脓液流至腹腔引起化脓性腹膜炎等严重后果。肝脓肿患者连续2~3周静脉抗感染治疗且影像学证实脓腔明显缩小后可带管出院继续口服4~6周抗生素。
引流管拔除指征：①临床无症状；②肝功能、炎症指标正常；③脓肿引流液清亮且量少；④影像学（超声或CT）复查脓腔小于2cm或消失。但也有外科医生认为口服抗生素2~3周后引流管通畅可不再继续口服抗菌治疗，待脓腔缩小后直接拔管。
拔管前还要做什么？
患者带管时间久，多数患者急切拔管。这时医生不能与患者一样心急，需仔细斟酌，可与外科交流，先将引流管向外拔出2~3cm观察引流液是否增多，如无增多再拔管。笔者认为不要一次性拔出引流管，需向外拔出2cm观察后再决定是否完全拔除。
4
本例治疗还有哪些需完善之处？
贫血的原因
多次血常规检查提示正细胞正色素性贫血（中度）。患者平时饮食习惯正常，已绝经无阴道出血，无呕血、黑便及血便等，CT未见明显占位性疾病、肿瘤标志物及地中海贫血检测均正常，目前贫血原因不明。入院时大便潜血弱阳性，再次复查潜血阴性，拟完善胃肠镜检查、骨髓穿刺检查，患者表示择日再查。出院后予维血宁治疗后复查血常规Hb升至113g/L。
尿隐血异常
无肉眼血尿，尿隐血1+，双肾输尿管及膀胱彩超未见异常。患者既往无慢性肾炎病史，嘱患者定期复查尿常规，肾内科门诊随诊。
作者：厦门大学附属成功医院消化内科 朱小三 副主任医师
来源：消化界
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