心房颤动（房颤）是临床最为常见的持续性心律失常，伴发高致残率和致死率，严重影响患者的生活质量。近年来房颤等快速心律失常的介入治疗取得了重要的进展，多个大型临床研究证实房颤导管射频消融术在转复并维持窦性心律、减少心脑血管事件、改善生活质量等方面要优于药物治疗，使其成为有临床症状的阵发性和持续性房颤的一线治疗方案。

导管消融术形成血栓与栓塞的机制

导管射频消融术，作为一种有创的介入治疗方法，本身具有多个血栓形成和血栓栓塞的影响因素。首先，作为机体的一种异物，术中导管放置或手术时间过长可激活凝血系统，从而形成血栓；其次，消融时局部组织过热会激活凝血过程；另外，环肺静脉线形消融时，左心房和肺静脉口部的多处内膜损伤易激活凝血系统；最后，导管在左心房内的操作亦可使原有附壁血栓脱落。

理论上来说，房颤消融术后，可以消除心房血液瘀滞，降低左心房血栓形成的风险。但房颤恢复窦性心律时，会出现一过性的左心房和左心耳机械功能的异常，即心房顿抑现象，心房顿抑通常在复律后立即发生，持续数分钟至数天不等，甚至可达1～2个月。其次，导管消融损伤在一定程度上会导致左心房功能降低。其原因一方面是房颤患者心房肌组织纤维化导致顺应性下降；另一方面消融能量产生的热损伤可致肺静脉口附近心房肌细胞坏死，丧失局部收缩功能。而且，房颤射频消融恢复窦律后，原先损伤的心房内膜及炎症反应也需要一定时间的恢复。

房颤消融术后抗凝治疗方案

由于消融术所致心房顿抑、左心房功能受损以及炎症反应等因素，房颤消融术后早期是左心房血栓形成的高危阶段，因此，不论成功复律与否，均应尽早行抗凝治疗。

目前根据国内外指南推荐，在房颤消融术后当天或第2天应继续应用口服抗凝药物，持续时间至少2个月。临床上目前推荐的房颤消融术后抗凝药物仍是华法林或者新型口服抗凝药（NOACs）。对于消融时未进行华法林抗凝的患者，消融后在给予华法林抗凝的同时，应在国际标准化比值(INR)达到2.0之前，给予低分子肝素或肝素抗凝；若采用不间断华法林策略，或采用NOACs抗凝，均不需低分子肝素桥接过渡。目前，临床上还是倾向于术中不间断华法林策略。

对于房颤导管消融术2个月之后是否需要进行长期抗凝治疗，目前尚存争议。支持方认为目前的导管消融术仅能够消融部分心房基质，而年龄、器质性心脏病、神经-体液失衡等房颤的始动因素在消融后并没有得到明显改善，而且单次消融后复发房颤、房扑的概率相对较高。另外，消融所致心房功能损伤无法确定何时才能完全恢复，是心房形成血栓的潜在风险。因此，盲目停用抗凝药物的话，患者将面临巨大的血栓栓塞风险。因此，《2012年ESC房颤管理指南》推荐，不论房颤消融成功与否，CHA₂DS₂-VASc≥2分的患者都应接受长期口服抗凝药物治疗。

质疑者认为房颤消融术后长期抗凝的获益并不高，特别是对于栓塞风险低的年轻患者，反而会增加出血风险。近年来发表于欧洲心脏病杂志的大规模随访研究也认为长期抗凝获益不高。一项对丹麦全国范围的房颤消融成功患者的长期随访研究表明术后3个月停用抗凝组与持续抗凝组的血栓栓塞事件发生率均无显著差异，而持续抗凝组患者有着更高的严重出血事件发生率。因此，研究认为房颤消融成功3个月后继续长程抗凝所带来的益处可能并不能抵消抗凝所带来的不良后果。

目前，对于房颤消融术后2个月是否继续抗凝，大多数观点还是认为，应依据卒中风险大小（CHA₂DS₂-VASc评分）决定，而不应取决于房颤的类型或是否存在房颤。对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分，特别是年龄>75岁的高危患者，术后不应过早停用抗凝药物，而对于中低危患者，建议在停用抗凝药物后进行密切的心电监测。

参考文献：

1. 刘启明. 房颤消融术后抗凝药物停止时机. 医学与哲学. 2016.

2. 房颤导管消融术后的抗凝及卒中预防策略. 实用心电学杂志. 2017.

来源：嘉音