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PCI术后病例

2020-09-03作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：高贝贝杭州市第一人民医院心内科

主诉及现病史

刘**，56岁

主诉：

胸闷1月

现病史：

患者1月前无明显下偶有胸闷感，与活动无关，无气促，休息后可自行好转，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头晕头痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急等不适。1周前来我院门诊就诊，查“冠脉CTA提示：冠脉多发粥样硬化改变，左前降支近端混合斑块，管腔中重度狭窄。头颈联合CTA：左侧颈内动脉起始部混合斑块，管腔重度狭窄，予“阿托伐他汀1片QN”稳定斑块治疗，建议进一步行冠脉造影。今患者为进一步治疗，门诊拟“冠心病”收住。

病来，神志清，精bing'la神可，胃纳可，夜眠可，大小便正常，体重无明显增减。

高血压病史1年，血压最高240/100mmHg，现口服“培哚普利吲哚帕胺片2片QD”，血压控制不佳。

诊疗思路及过程

入院后查：

住院生化类检查：低密度脂蛋白胆固醇：3.11mmol/L，总胆固醇：4.80mmol/L，脂蛋白(a)：34.8mg/dl。

造影：

左主干未见显著性狭窄，前降支近段偏心性狭窄约70%，中段狭窄约85%，局部显影偏淡，远段弥漫性病变，最重处狭窄约95%，第一对角支近段狭窄约40%

回旋支近段偏心性狭窄约60%，中段狭窄约30%，远段弥漫性病变80-90%，高位钝缘支开口狭窄约95%，细小钝缘支闭塞。

右冠近段轻度动脉硬化，远段血管细小，狭窄约90%

行介入治疗：

前降支PCI术、高位钝缘支PTCA术

诊断

1：不稳定心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后

2：高血压病3级（极高危）高血压性心脏病

3：高血压性肾病，慢性肾脏病3期，高尿酸血症

4：肺部阴影（钙化灶）

5：颈动脉硬化，颈动脉狭窄

随访及患者预后

随访计划：

次月回访，复查血脂

严格控制LDL-C<1.4mmol/L

控制6个月内复发风险

临床思辨

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