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慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种临床常见的慢性呼吸系统疾病，其以持续气流受限为特征，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关，常用治疗药物有糖皮质激素等。

糖皮质激素（GC）属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇，为人工合成的肾上腺糖皮质激素，是肾上腺皮质激素的一种，包括吸入糖皮质激素（ICS）和全身用糖皮质激素，是目前治疗慢阻肺最有效的抗炎药物，在稳定期慢阻肺者维持治疗和急性加重期的治疗中发挥重要作用。

那么，糖皮质激素在慢阻肺中如何使用呢？

一．常用糖皮质激素的分类

糖皮质激素（GC）包括内源性的可的松和氢化可的松，及外源性的泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等，目前GC主要使用的剂型是全身用剂型（口服、注射）和局部用剂型（吸入、外用），其中常用的全身用糖皮质激素根据血浆和生物半衰期不同，可分为短效（如可的松、氢化可的松）、中效（如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效（如地塞米松、倍他米松）药物。

吸入糖皮质激素（ICS）是目前最强的咽喉及气道局部抗炎药物，因其局部浓度高、全身不良反应少等优势，故在慢阻肺治疗中应用更广泛，如二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松、糠酸莫米松和环索奈德，目前使用最广的是二丙酸倍氯米松、布地奈德和糠酸氟替卡松。

二．糖皮质激素在慢阻肺中的使用

根据评估病情应用ICS 

①初始治疗时CAT（慢性阻塞性肺病评估测试）评分≥10分、mMRC量表≥2级者，应使用支气管舒张剂治疗。如症状仍控制不佳，需评估是否需要联合ICS治疗。对经过规范的支气管舒张剂治疗后仍有急性加重者，应考虑联合ICS治疗。在初始治疗中，若症状显著，且既往频繁急性加重、外周血嗜酸粒细胞升高，可考虑联合ICS治疗。

②对急性加重高风险者，应充分评估是否需联合ICS治疗，一般高风险者应给予更高强度的治疗。根据慢阻肺稳定期者的临床症状，结合过去1年发生急性加重的次数和严重程度，进行综合评估分成A-D组，其中 A、B组为低风险组，即过去1年内中重度急性加重发生次数为0~1次或未因慢阻肺急性加重住院，C、D组为高风险组， 即过去1年内中重度急性加重发生次数为2次及以上或住院1次及以上。

③慢阻肺合并哮喘者推荐在1种或 2种长效支气管舒张剂的基础上联合ICS治疗，对合并哮喘者［特别是以喘息症状为主、体检存在哮鸣音和/或外周血EOS升高等Th2型表型者］避免单独使用LABA和/或LAMA，同时避免长期使用口服糖皮质激素。慢阻肺合并支气管扩张（症）反复感染时谨慎用ICS治疗，对存在细菌定植或反复下呼吸道感染者，需关注ICS治疗与下呼吸道感染的关系，权衡利弊以决策是否应用。慢阻肺合并肺结核病活动期时谨慎用ICS治疗，长期用ICS与肺结核病活动有关，慢阻肺者启动ICS时应判断利弊，若明确为活动性肺结核病不推荐使用ICS；若是陈旧性肺结核，对频繁急性加重高风险者，可考虑用ICS治疗，但需密切观察用药反应及影像学表现。

④外周血EOS是目前可指导ICS应用的生物标志物。对外周血EOS≥300个/μl者，结合症状和急性加重风险情况，推荐联用ICS治疗；外周血EOS 100~300个/μl时考虑联用ICS治疗；外周血EOS<100个/μl时不推荐使用ICS治疗。

初始治疗用ICS的时机

慢阻肺稳定期不推荐单一ICS治疗，部分可考虑在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上联合ICS治疗，推荐如下。

①存在下列因素之一者推荐使用：每年有慢阻肺急性加重住院史和/或≥2次/年中度急性加重；外周血EOS≥300个/μl；合并支气管哮喘或具备哮喘特征。

②存在下列因素之一者考虑使用：每年有1次中度慢阻肺急性加重；外周血EOS为100~300个/μl。③存在下列因素不推荐使用含ICS的联合治疗：反复发生肺炎；外周血EOS<100个/μl；合并分枝杆菌感染。

ICS的治疗方案

①ICS+LABA治疗方案：ICS和LABA联合较单用ICS或单用LABA在肺功能、临床症状和健康状态改善及降低急性加重风险方面获益更佳。如氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗等。

②ICS+LABA+LAMA三联治疗方案：在ICS/LABA的基础上增加LAMA的三联升级治疗，能显著改善肺功能及健康状态，减轻症状及减少急性加重，疗效更优于单用LAMA或 LAMA/LABA联合治疗，能显著降低病死率，如布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗、糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗。对慢阻肺急性高风险者，若EOS≥300个/μl 同时症状负担严重（CAT评分>20分），可考虑将三联疗法作为稳定期维持治疗的首选治疗。

稳定期慢阻肺撤除ICS的策略

①外周血EOS<300个/μl 且无频繁急性加重的慢阻肺者，可考虑停用ICS，撤离ICS前要再次评估使用ICS的风险和获益；外周血EOS≥300个/μl 者，无论有无频繁急性加重史，不推荐撤停ICS，因撤除ICS的慢阻肺者急性加重发生率明显增加；撤除ICS后推荐使用1种或2种长效支气管舒张剂治疗。

②对存在频繁加重但外周血EOS<300个/μl 的慢阻肺者，目前尚未有充分的数据证实撤除ICS对急性加重及肺功能的影响。

注：慢阻肺稳定期吸入治疗不推荐单用ICS，因其既不能延缓肺功能 FEV₁下降趋势，也不能降低病死率。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可考虑联合ICS治疗。对稳定期者在使用支气管舒张剂基础上是否联用 ICS，应根据症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细胞数值和合并症等综合考虑。

  未完待续

来源中国社区医师杂志 作者高丽丽