目前常用降压药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂等。

代谢相关性高血压者降压时通常优先选择ACEI或ARB，若ACEI和ARB不能耐受可考虑二氢吡啶类CCB。代谢相关性高血压一般合并多重代谢紊乱，单药治疗往往血压难以达标，需联合降压治疗。若ACEI或ARB单药降压不能达标，可联用CCB或其他降压药物；小剂量噻嗪类利尿剂与RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）抑制剂联合可增加降压效果，醛固酮受体拮抗剂可用于难治性高血压的联合治疗；心率加快或合并冠心病及心功能不全者，可联用β受体阻滞剂；α受体阻滞剂和中枢性降压药物也可作为联合用药，但一般不作为首选。

1. RAAS抑制剂：ACEI/ARB

指南推荐：ACEI/ARB是代谢相关性高血压的首选用药，可单药应用。

药理特点：可拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统（RAS）的激活及降压，并改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变、减少尿白蛋白排泄量、减轻心脏前后负荷、逆转心室重构、保护心血管等。不能耐受ACEI者可选用ARB。此外，高盐饮食可激活局部组织RAAS。

注意事项：避免两种RAAS抑制剂（包括肾素抑制剂阿利吉仑）联用。高血钾及双侧肾动脉狭窄者禁用。

2. 钙离子拮抗剂CCB

指南推荐：长效二氢吡啶类CCB 作为二线药物联合使用。

药理特点：对糖脂代谢、肥胖无不良影响，但无明显减重作用，其降压作用不受高盐饮食影响，并利尿、排钠、抗动脉粥样硬化等。

注意事项：可引起RAAS激活和下肢水肿、轻度增加心率、激活交感神经系统、致面部潮红及牙龈增生等。

3. 利尿剂

指南推荐：小剂量噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂用于难治性高血压。

药理特点：小剂量噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂用于难治性高血压。

注意事项：①利尿剂可致RAAS与交感神经系统激活等。

②噻嗪类药物可能影响电解质代谢、糖脂代谢及嘌呤代谢，避免长期、大量使用，剂量不超过25mg/d；联合ACEI/ARB 可降低其致的低钾血症及影响糖代谢的不良作用。

③醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB 联用可致高钾血症，慎用。非选择性醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）长期使用可能致男性乳腺增生等。

4. β受体阻滞剂

指南推荐：高选择性β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等）或α/β受体阻滞剂（对糖脂代谢影响较小，如阿罗洛尔、卡维地洛）可考虑优先使用。

药理特点：①可拮抗过度激活的交感神经、抑制心肌收缩力、减慢心率、降低心排血量、抑制肾素释放和血管紧张素II的产生、抑制过度的神经激素和RAAS的激活而降压，同时降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用。

②可能降低胰岛素敏感性，对高血压合并糖尿病者可能掩盖其低血糖症状，一般不作为一线用药，但联合用药控制血压很有效，特别是在同时合并冠心病和心功能不全者的治疗中仍建议使用。

注意事项：长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响，并有增重风险，不作为首选。此外，长期使用需遵循撤药递减剂量原则，突然停药可使原有的症状加重或出现新的表现，常见有血压反跳性升高、心律失常、心绞痛加剧，伴头痛、焦虑等，甚至发生心梗。

5. α受体阻滞剂

指南推荐：可选用；

药理特点：对血脂紊乱、糖代谢、胰岛素抵抗均有改善作用。

注意事项：可引起直立性低血压、心动过速、鼻塞、腹痛、诱发或加剧消化道溃疡、嗜睡、乏力等。直立性低血压者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭者慎用。

注：

降压药物的降尿酸作用：ACEI、非氯沙坦ARB、排钾利尿剂、β受体阻滞剂可通过抑制肾脏尿酸排泄，而加重HUA（高尿酸血症），并增加痛风发生风险。噻嗪类利尿剂、袢利尿剂痛风者禁用，慎用于高尿酸血症或有痛风病史者。

ARB氯沙坦通过抑制尿酸转运蛋白-1（URAT1）活性促进尿酸排泄，其降尿酸作用呈剂量依赖性，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少；二氢吡啶类CCB如硝苯地平、氨氯地平、西尼地平可促进尿酸排泄，并降低痛风发作风险。

代谢疾病包括糖尿病、血脂异常、高尿酸血症（HUA）、肥胖症等，其中降糖药物、降脂药物、降尿酸药物除了降糖、降脂、降尿酸外，还有其他作用如降压、减重等。

1. 降糖药物

目前降糖药物主要有9大类，包括口服类药物和注射类药物，口服类降糖药物包括双胍类（二甲双胍）、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，注射类降糖药物主要包括胰岛素及其类似物、胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂。

降压作用：如二甲双胍、TZDs、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂。

降尿酸作用：如二甲双胍、磺脲类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂。

减重药物：可减轻体重或对体重影响中性的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂。

其减轻体重的作用由强到弱依次为：GLP-1受体激动剂（减重获益为索马鲁肽＞利拉鲁肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利司那肽）、SGLT-2抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂，且SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂既可减轻体重及减少内脏脂肪。

改善血脂：如二甲双胍、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂。

2. 降脂药物

目前降脂药物主要有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、贝特类药物、抗氧化类药物（普罗布考）、烟酸类药物、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂、高纯度鱼油制剂及其他降脂药物等。

降尿酸作用：如阿托伐他汀、非诺贝特。

增加新发糖尿病：长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的危险，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。其中阿托伐他汀、辛伐他汀发生糖尿病风险最高，普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀发生糖尿病的风险较小。

他汀类药物对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9:1，即其对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险。

若他汀类药物对血糖产生的不利效应相对较小（平均增加0.3%或更少），可调整其治疗方案；

3. 降尿酸药物

主要是抑制尿酸生成药物如别嘌醇、非布司他（非布索坦）等，及促进尿酸排泄药物如苯溴马隆、磺吡酮等。

《高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中指出，对合并痛风和虽无痛风、但血尿酸水平＞9mg/dl的代谢相关性高血压者，应给予降尿酸药物治疗，别嘌醇和非布索坦有一定协同降压作用，可作为优先选择。

来源：好医术心学院