* 详见Faizy TD, et al. The cerebral collateral cascade: comprehensive blood flow in ischemic stroke.

Neurology 2022:10.1212/WNL.0000000000200340.

研究方法

这是一项多中心回顾性队列研究，研究对象为2015年5月至2021年12月在两个综合卒中中心（德国汉堡大学医学中心和美国斯坦福大学医院）接受血管内取栓治疗的AIS-LVO患者。

患者数据从每个中心前瞻性维护的卒中数据库中获得。入选标准为：

1. 取栓治疗的AIS-LVO患者；

2. 患者入院时的多模式成像评估，包括颅脑平扫CT、伴有上矢状、横突和乙状硬脑膜静脉窦均匀密度影的CTA（以确定CTA上的侧支循环状态）、静脉回流量的测定和可解释的CT灌注成像研究；

3. 颈内动脉前循环大血管闭塞或大脑中动脉M1、M2段闭塞；

4. EVT期间血管再通成功（定义为mTICI：2b-3）;

5. 在EVT后24-48小时内行颅脑平扫CT以确定治疗后的NWU。

排除标准为：

1. 患者不配合或目标脑动静脉造影剂不完全混合导致CTA图像质量差；

2. 由于造影剂注入失败导致CT灌注图像质量差。

所有灌注成像研究均采用RAPID自动分析（缺血视图，Menlo Park，CA）。

根据Faizy等人描述的方法对CCC模型的三个组成部分进行分析。

两名神经放射科医生（TDF和JH，分别有11年和16年的经验）共同阅读CTA图像，使用Tan量表评估软脑膜动脉侧支循环。侧支循环良好定义为大脑中动脉供血区充盈≥50%，侧支循环不良定义为大脑中动脉供血区充盈＜50%。

低灌注强度比（HIR），定义为Tmax延迟>10s的脑组织体积除以Tmax延迟>6s的脑组织体积，由CT灌注成像自动导出，以确定组织水平的侧支。良好的组织水平侧支定义为HIR≤0.4，而不良的组织水平侧支定义为HIR＞0.4。

由两名经验丰富的神经放射学家（TDF，JH）利用单期CTA上的皮层静脉显影评分（COVES），确定Labbé、蝶顶窦和大脑中浅静脉的静脉回流结果。分歧协商一致解决。3-6分为有利的静脉回流，0-2分为不利的静脉回流。

取栓治疗后血管再通成功的定义为mTICI为2b-3。

阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）是根据治疗前颅脑平扫CT图像确定的。

如Brooks等人所述，在入院和随访时的颅脑平扫CT图像上确定缺血性病变NWU（%）。在特定区域（ROI）测量缺血性组织的密度，该区域定义了颅脑平扫CT上划分的低密度衰减病变。相应的正常密度被确定为与非缺血半球对称镜像的特定区域（ROI），并在解剖上进行调整以排除脑沟和脑脊液。按梗死体积计算NWU。缺血性病变水肿增加（ΔNWU）被定义为随访时与入院时NWU的差异。

有利（CCC+）特征定义为：Tan≥50%，HIR≤0.4，COVES为3-6。不利（CCC−）特征定义为：Tan<50%，HIR>0.4，COVES为0-2。CCC混合型特征被分配给不符合CCC+或CCC−组标准的患者。

主要结局是患者入院和取栓治疗后随访期间的缺血性病变水肿增加量（ΔNWU）。次要结局为良好的功能结局，定义为取栓治疗后90天的功能独立性（mRS 0-2）。

连续和有序变量用中位数（IQR）描述，分类变量用N（%）描述。分别使用χ²检验、Mann Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验或趋势统计（Cochran-Armitage趋势检验或jonckheee-terpstra检验）比较两组或三组CCC患者的人口统计学、临床变量和神经影像学数据。

使用多变量模型评估与ΔNWU和功能结局相关的临床和影像学变量：分别采用单变量一般线性模型和二元逻辑回归。根据CCC组之间的不平衡调整模型：年龄、NIHSS、入组时的血糖、半暗带和通过CT灌注确定的估计核心体积、入院ASPECTS和血管闭塞定位。将ΔNWU作为功能结局模型的自变量。

α被设定在0.05水平，所有报告结果都是双侧分析。使用IBM SPSS统计软件v.28.0和SAS 9.4进行统计分析。

结果

共有813例患者接受了取栓治疗，538例符合纳入标准。CCC+组157例，CCC混合组274例，CCC−组107例。

CCC+组患者（中位数（IQR）72岁（61-80））比CCC混合组患者（75岁（64-83））和CCC−组患者（77岁（68-83））年轻（P=0.002），并且与CCC混合组患者（15（10-19））和CCC−组患者（18（15-21））相比，其NIHSS评分（中位数（IQR）10（6-14））较低（P<0.001）。

CCC+组患者入院时血糖（中位数（IQR）116mg/dL（99-141））略低于CCC混合组患者（122mg/dL（105-153））和CCC−组患者（121mg/dL（106-157））（P=0.032）。CCC+组患者（61%）接受静脉阿替普酶治疗的比例高于CCC混合组（49%）和CCC−组（45%）患者。所有其他患者特征见表1。

表1

在基线影像学评估中，CCC+组患者的ASPECTS评分最高，（中位数（IQR）9分（8-10）vs CCC混合组8分（6-9）和CCC-组6分（5-8）；P<0.001），基线缺血核心体积估计值较小（中位数（IQR）0mL（0-7）vs CCC混合组13mL（0-28），CCC−组44mL（18-87）；P<0.001），灌注成像中半暗带体积更小（Tmax>6s延迟）（中位数（IQR）90mL（58-130）vs CCC混合组129mL（75-171）和CCC−组174mL（25-229）；P<0.001），和较小的最终梗死体积（中位数（IQR）9mL（4-20）vs CCC混合组27mL（10-67）和CCC−组57mL（25-139））。与CCC混合组和CCC−组患者相比，CCC+组患者发生近端血管闭塞的可能性更小（P<0.001）。与CCC混合组（4（1-5））和CCC−组（5（4-6））患者相比，在EVT成功治疗后90天mRS上，CCC+组患者的功能预后更佳（中位（IQR）mRS 1（0-2））（P<0.001）（表2）。

表2

CCC+组患者在入院时颅脑非对比CT显示的中位NWU（中位数（IQR）2.42%（0.99-3.96%））低于CCC混合组（6.54%（3.46-8.93%））和CCC−组（8.38%（6.72-11.18%））（P<0.001）。此外，与CCC混合组（13.94%（7.75-18.58%））和CCC−组（16.66%（11.20-22.96%））患者相比，CCC+组患者随访时缺血性病变NWU中位数较低（中位数（IQR）6.94%（3.87-9.38%））（P<0.001）。最后，通过患者入院时和EVT治疗后测量的缺血性病变水肿增加（ΔNWU）发现，CCC+组患者（中位数（IQR）3.88%（2.80-5.55%））明显低于CCC混合组患者（7.01%（4.01-9.99%））和CCC−组患者（8.51%（5.25-11.21%））（P<0.001）（表2，图1）。

图1

在主要结局分析中，481名患者被纳入一个普通线性模型，该模型对基线失衡和ΔNWU的预测因子进行了调整。57名患者由于NIHSS表现、核心和半暗带体积或血糖值未知而被排除。

在控制血糖、年龄、NIHSS表现、基线ASPECTS、血管闭塞定位、半暗带和缺血核心体积后，成功行血管内取栓治疗的AIS-LVO患者中，与CCC+组患者相比，CCC−组（β 1.99，95% CI 0.68~3.30，P=0.003）和CCC混合组（β 1.65，95% CI 0.75~2.56，P<0.001）与较高的缺血性水肿增加（ΔNWU）独立相关。然而，当比较CCC混合组和CCC−组患者时，我们没有发现这些患者的ΔNWU相关性存在任何差异（β −0.34，95% CI −1.40至0.72，P=0.532）（表3）。

表3

次要结果分析中，468例患者纳入多变量二元logistic回归模型。我们纳入了与主要结果模型中相同的协变量，并添加了ΔNWU作为自变量。我们发现，ΔNWU的增加与90天时功能独立性的可能性较低独立相关（OR 0.74，95% CI 0.68-0.8，P<0.001）。此外，我们发现，如CCC模型所反映的，当缺血组织有更好的侧支血流进入和通过时，患者在成功的取栓治疗后，获得良好功能结果的几率更高。与CCC−组（OR 13.39，95% CI 4.88-36.76，P<0.001）和CCC混合组（OR 4.55，95% CI 2.33-8.33，P<0.001）相比，我们发现CCC+组与血管内治疗成功后90天的良好功能结局独立相关。有趣的是，与CCC−组患者相比，CCC混合组患者实现良好功能结局的几率仍然更高（OR 3.00，95% CI 1.26-7.14，P=0.01）。

结论

在取栓成功的急性缺血性脑卒中患者中，使用CCC模型对脑侧支循环的综合评估与脑水肿增加和神经功能独立性密切相关。