众所周知，RAAS阻断剂对糖尿病和非糖尿病CKD患者都具有肾脏保护作用。关于晚期CKD患者停止RAAS阻断剂后的肾脏和心血管结局，目前尚无统一结论。

不久前公布的STOP ACEi试验结果显示，随访3年后，随机接受或停止RAAS阻断剂的晚期CKD患者在发生AKI、终末期肾病（ESRD）和死亡的风险没有明显差异。

然而，本研究（随访4年）与随访3年的研究结果并不相同。

这项回顾性单中心队列分析的主要目的是研究停用长期肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）阻断剂对CKD合并无法解释的新发急性肾损伤（AKI）患者的影响。同时，分析这些患者的全因死亡率和心血管死亡率。

该研究纳入了服用稳定剂量RAAS阻断剂>90天的CKD患者，这些患者同时出现了新发的无明显诱因的急性肾损伤（血肌酐水平较前增加＞25%）。

以下情况会排除在试验范围外：入组前3个月内RAAS阻断剂剂量增加，有低血压或直立性低血压、围手术期患者、低血容量患者、心力衰竭恶化、同时服用非甾体抗炎药、有明显感染或合并其他急性疾病、存在肾积水。

研究者根据患者情况调整了降压治疗方案，将RAAS阻断剂调整为钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂等。

2022年2月底，研究团队完成了包括肾功能、心血管死亡率、全因死亡率等结果的为期48个月的随访。

研究共纳入71名患者，69名为高加索人，1名为非裔，1名为西班牙裔。男女比例为42:29，所有患者的平均年龄为69.4岁。常见合并症包括糖尿病（n=37）和高血压（n=66）。所有患者服用RAAS阻断剂的平均持续时间为2057天（112-4043天）。

截至2022年2月底，有12人死亡，8名患者因ESRD接受维持性血液透析治疗。其余51例患者接受了平均706天（40-1478天）的随访。

这51例患者，其基线血肌酐水平为1.30±0.42（0.66-2.70）mg/dL，n=51。新发进行性AKI进入队列研究时的峰值血肌酐水平为2.17±1.06（1.1-8.3）mg/dL，n=51，P<0.0001，t=6.4872，df=135。4年随访结束时血肌酐水平为1.58±0.54（0.84-3.3）mg/dI，n=50，P=0.0001，t=5.1805，df=119（图1）。

图1

停止RASS阻断4年后的死亡率结果如下：有12名患者（17%）死亡。死亡原因见表1。

表1

12名患者中有11名（92%）的死亡原因是非肾脏原因，另外一名患者的死亡原因为终末期肾病拒绝进行血液透析治疗。此外，尽管停用RAAS阻断剂后缓和肾功能有所改善，但大多数死亡事件仍会发生。

通过这份报告，研究团队重申了之前描述的血管紧张素阻断引起的迟发性肾功能衰竭综合征的存在。其可能的机制为微血管肾动脉狭窄的进展（在传统血管造影术中不明显）将导致血管紧张素II水平升高，从而导致进展性AKI的发生，停止使用长期RAAS阻断剂后，该发病机制可能是可逆的。

在排除了CKD发生AKI的所有其他可能原因后，停用RAAS阻断剂相当于对出现危及生命的胃肠道出血的患者停用华法林抗凝治疗，或对可能危及生命的低血糖症患者停用胰岛素并同时静脉注射葡萄糖。

这一研究结果与最近发表的STOP ACEi试验的结果不同，该试验确定，3年后，晚期和进行性慢性肾脏疾病（CKD）患者的eGFR、心血管事件和死亡没有差异，无论肾素-血管紧张素系统抑制剂是继续使用还是停用。STOP ACEi试验患者在入组时并未明确出现新发进行性AKI。

该研究表明，在不增加全因和/或心血管死亡率的情况下，新发的AKI患者停用RAAS阻断剂后，其肾脏预后或可得到改善。然而，未来还需要进行大规模随机对照多中心研究来证实这一结果。

来源：中国医学论坛报今日肾病编译