来源：中国医学论坛报

病例类型：常规病例

年龄：28岁

性别：男

主诉：间断胸痛、咯血、气紧6个月，加重伴咳嗽2天。

现病史：入院前6个月患者无明显诱因出现右侧前下胸部疼痛，疼痛呈锐痛，深吸气时加重，休息后可缓解，发作时伴有气紧，否认畏寒、发热、心慌、头痛、恶心、呕吐等不适，就诊于我院急诊，行胸部CT：左肺下叶前内基底段及右肺下叶前基底段片团、斑片影。结核感染T细胞检测阳性，给予对症治疗（具体不详）。患者出院后于外院门诊考虑诊断：“肺结核”，予HL2EO抗结核治疗，患者仍感间断胸痛，期间出现咯血（具体量不详），入院前2天，患者无明显诱因上述胸痛症状加重伴有咳嗽、咯血，咯血量约10ml/天，再次于我院急诊就诊，查肌钙蛋白-T 22.0 ng/L，尿钠素 917 pg/ml，白细胞计数 13.93 10^9/L，白蛋白 20.5 g/L，尿蛋白17.7 g/L。胸部CT：双肺胸膜下多发斑片影及条索影，心包少量积液，双侧胸膜局部增厚、粘连，右侧胸腔少量包裹性积液，收入我院结核科。 患病以来，患者精神、食欲可，睡眠较差，偶有便秘，小便颜色深黄，体重变化不详。 3个月前患者在我院诊断“肾病综合征伴膜性肾小球肾炎”，长期口服甲泼尼龙片40mg qd、氯吡格雷50mg qd。

既往史：一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。

临床可能性评估：

1. 患者有胸痛、咯血、呼吸困难症状，心肌标志物阳性，用一般继发性肺结核无法完全解释；

2.患者有肾病综合征，伴严重低蛋白血症，长期使用糖皮质激素，近期病后长期卧床，有发生静脉血栓栓塞症的危险因素。综上，高度怀疑存在肺栓塞。

初始危险分层：中危

出血风险评估：低出血风险

体格检查：T：36.7℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：108/66mmHg。

神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大；颈静脉无充盈，肝颈静脉征阴性；心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音；腹部查体未见异常，肝脾肾肋下未触及；双下肢轻度水肿，四肢肌力、肌张力正常。

实验室检查：

血常规：白细胞计数 13.93 *10^9/L，中性分叶核粒细胞百分率 91.1 %。血沉 61.0 mm/h，降钙素原 0.34 ng/ml，白细胞介素6 36.21 pg/ml，C-反应蛋白 222.00 mg/L。

血生化：白蛋白 18.3 g/L，胆固醇 10.37 mmol/L。大便隐血阳性，尿蛋白定性 2.0(2+) g/L

尿沉渣镜检：红细胞 6个 /HP。24h尿蛋白量：15.99 g/24h。凝血：D-二聚体 14.76 mg/l FEU。血气分析提示低氧血症。尿钠素 917 pg/ml，肌钙蛋白-T 34.8 ng/L。抗核抗体 +1:100均质型。

痰涂片查分枝杆菌阴性，痰培养、输全、ANCA检查未见明显异常。

心电图：

心电图提示：窦性心动过速。

影像学检查：

描述：CT胸部血管三维重建增强扫描：双侧肺动脉干、双肺下叶、右肺上叶及左肺上叶下舌段肺动脉分支多发充盈缺损；双肺下叶基底段、左肺上叶下舌段及右肺上叶后段胸膜下多发片团影，边界清晰，部分略呈楔形改变，气管及叶、段支气管未见狭窄、闭塞及扩大，肺门大小、位置未见异常；肺门及纵隔未见增大淋巴结，纵隔未见移位；心包少量积液；双侧胸膜增厚、粘连，右侧胸腔少许积液；肺动脉栓塞，继发双肺肺梗死灶。

描述：CT胸部血管三维重建增强扫描：双侧肺动脉干、双肺下叶、右肺上叶及左肺上叶下舌段肺动脉分支多发充盈缺损；双肺下叶基底段、左肺上叶下舌段及右肺上叶后段胸膜下多发片团影，边界清晰，部分略呈楔形改变，气管及叶、段支气管未见狭窄、闭塞及扩大，肺门大小、位置未见异常；肺门及纵隔未见增大淋巴结，纵隔未见移位；心包少量积液；双侧胸膜增厚、粘连，右侧胸腔少许积液；肺动脉栓塞，继发双肺肺梗死灶。

初诊内容:1.急性肺血栓栓塞症（中危组）；2.肺梗死；3.继发性肺结核 双下肺 涂阴 初治（临床诊断）；3.肾病综合征伴膜肾小球肾炎；4.高脂血症。

危险分层：患者无血流动力学异常，sPESI评分0分，但心肌标志物阳性，属于中危组。

治疗过程：中危患者，给予低分子肝素抗凝，胸痛，咯血症状好转，改为利伐沙班口服抗凝；

其他治疗：1. 肾病综合征用药，因考虑到合并结核感染可能，糖皮质激素减量为：甲波尼龙 24mg qd； 2. 患者初始方案抗结核过程中出现视物模糊，予停用乙胺丁醇，调整为异烟肼+利福喷丁；3. 补充白蛋白、降脂。

出院时情况：

转肾脏内科后情况：复查CTPA肺动脉充盈缺损较前有所吸收，调整肾病综合征药物；患者无胸痛、咳嗽、咯血等不适。查体：生命体征平稳，双踝轻度水肿。 血常规：血红蛋白135g/L, 白细胞8.96*10^9/L, 中性分叶核粒细胞百分率 43.9%, 血小板267*10^9/L；肝肾功：白蛋白 18.5g/L，胆固醇 10.36 mmol/L，甘油三酯 2.66 mmol/L；乳酸脱氢酶 178IU/L，尿素4.80 mmol/L， 肌酐 60.0umol/L；DIC常规：纤维蛋白原 3.23 g/L； D-二聚体 3.27 mg/l FEU；环孢霉素-谷浓度(免疫法,V-Twin) 112.6μg/L。复查CTPA：肺动脉栓塞，合并少量炎症。与旧片比较，肺动脉栓子明显减少；双肺病变减少。双侧胸腔少量积液，较上述旧片，积液减少。双侧胸膜增厚、粘连。

出院用药：利福喷丁胶囊 600mg（空腹）biw，异烟肼 300mg qd；利伐沙班片 20mg qd；环孢霉素 125mg bid，甲泼尼龙片 24mg qd，钙尔奇 600mg qd；盖三淳 0.25ug qd,阿托伐他汀 10mg qn，呋塞米20mg bid。

门诊随访：1. 3个月后复查CTPA：肺动脉血流基本再通；2. 仍有蛋白尿，白蛋白仍低于正常水平；3. 肺部病灶较前有所吸收，继续抗结核治疗。4.考虑患者仍有VTE的高危因素，抗凝疗程延长至6-9个月，根据肾病综合征病情控制情况调整。

概括：对长期使用糖皮质激素的肾病综合征患者，当出现胸痛、咯血、胸腔积液、胸膜下片团影时，除了考虑结核等感染性疾病外，需常规警惕急性肺血栓栓塞症的可能，该例患者的继发性肺结核诊断是存在一定疑问的，追溯起病时的临床表现及影像学改变，当时极有可能就是肺栓塞，但鉴于患者已开始接受诊断性抗结核治疗超过2月，也的确存在支持结核感染的部分证据，选择了让患者继续抗结核治疗到足疗程。尽管该患者的治疗结局是满意的，但到底是结核合并肺栓塞，还是自始至终就是肺栓塞，值得反思和总结。

治疗依据：根据ACCP10和2018版中国指南，非肿瘤患者可首选直接口服抗凝剂最为长期抗凝方案； 对该患者，肾病综合征、低蛋白血症是其获得性危险因素，抗凝疗程最少3个月，并应根据其危险因素去除情况决定抗凝疗程。

诊疗小结：1、对于存在免疫低下宿主因素，但同时也具备VTE高危因素的年轻人，临床表现出现咯血、胸痛、胸腔积液、肺部斑片、渗出病灶，不能单纯考虑感染性疾病，需注意排查有无VTE危险因素，警惕肺栓塞可能；2、在考虑同时合并结核的患者中，长期口服抗凝药物的选择，应注意华法林与结核药物之间的相互作用，条件允许的情况下，选在直接口服抗凝剂更优，但需注意肝肾功能状态；3、抗凝疗程的把握，需十分注意求因，不能机械的选择固定疗程，应视患者危险因素去除情况进行把握，必要时需延长，但需同时评估出血风险。

熊长明教授点评：

1. 该病例急性肺栓塞诊断明确，血栓形成的原因与肾病综合征有关。

2. 该患者急性肺栓塞的危险分层及治疗遵循指南规范，治疗得当，结局良好。

3、该患者具有静脉血栓的易患因素，当出现胸痛、咯血、气短、肺部阴影时，可以见于肺结核，也可以见于急性肺栓塞，关键是两者如何鉴别诊断， 文中思路清晰给出了合理的解释，值得反思和探讨。