主要矛盾与次要矛盾在一定条件下也会转化，随着矛盾的转化，治疗的重点也要相应变化。如治疗过程中出现并发症、严重的药物不良反应或伴发症加重等情况，治疗的重点可能需要转向以治疗并发症、伴发症或处理不良反应为主。如COPD患者静脉滴注氨茶碱，因茶碱的血药浓度过高出现茶碱中毒表现，此时应立即停用氨茶碱，并给予相应的措施处理茶碱中毒是治疗的重点，而不能继续以一味地解痉平喘为主，忽视茶碱中毒的问题。又如下述病例，AECOPD治疗过程中喘息等症状好转，但出现真菌感染。此时矛盾转化了，COPD急性发作变为次要矛盾，而真菌感染则变为主要矛盾，治疗的重点则应转为并发症真菌感染的控制，并停用糖皮质激素。

患者，女，80岁。反复咳嗽、咳痰20年，近1周来出现活动后胸闷气喘、呼吸困难。

查体：精神萎靡，发绀，杵状指。

动脉血气分析：pH 7.23，PaCO₂ 75mmHg，PaO₂ 49mmHg。

入院后给予治疗经面罩BiPAP呼吸机无创机械通气，给予头孢吡肟针（2.0 g，每日2次，静脉滴注），氨溴索针（30 mg，每日2次，静脉注射），硫酸特布他林溶液5 mg+布地奈德混悬液2 mg（每日2次，雾化吸入），甲泼尼龙针（40 mg，每日2次，静脉滴注），奥美拉唑注射剂（40 mg，每日1次，静脉注射）治疗。

患者呼吸困难、喘息等症状好转。患者1天前出现高热、畏寒，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味。查体可见口咽部可见散在白膜；胸部X线检查显示双下肺纹理增多，有纤维条索影，伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影；痰标本2次显微镜检查酵母假菌丝阳性，真菌培养有念珠菌生长，血清G试验阳性。考虑该患者在COPD急性发作的治疗过程中发生真菌感染，这时患者的呼吸困难、气喘症状已缓解，真菌感染成为主要矛盾，应将激素剂量尽快减量，治疗的重点转为抗真菌感染治疗。

我们还可以从调整治疗的措施入手来解决矛盾。治疗措施包括进行手术、吸氧、机械通气、胃肠减压、置鼻饲管等。如1例AECOPD患者在给予解痉、平喘、止咳化痰、雾化吸入治疗过程中出现严重的CO₂潴留，出现肺性脑病，意识不清。此时一味盲目加大激素及抗生素的用量显然不能使病情好转，治疗措施为加强无创或是有创机械通气治疗，以人工辅助通气装置来改善通气和换气功能，维持必要的肺泡通气量，降低PaCO，改善肺的气体交换效能，使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。

治疗方向是指治疗要解决什么问题，如诱因治疗、病因治疗、对症治疗、支持治疗、并发症治疗、诊断性治疗等。病情一旦变化，治疗方向也要相应变化。

患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰12年，冬、春季好发，咳痰多为白色泡沫状，伴活动后气促5年。3天前咳嗽、咳痰症状加重，痰为黄脓痰。3小时前症状突然加重，端坐呼吸，大汗淋漓，口唇发绀。

听诊：两肺广泛哮鸣音，右肺呼吸音低，叩诊呈鼓音。SaO₂（吸空气）为75%。

动脉血气分析（吸空气）：pH 7.29，PaCO₂ 85mmHg，PaO₂ 43mmHg。

胸部X线示右侧气胸，肺组织压缩40%。诊断：慢阻肺急性加重期；右侧自发性气胸。

慢阻肺患者的基础肺功能较差，一旦发生气胸，即使少量气体压迫，也会出现严重的呼吸困难，甚至危及生命。在治疗方法的选择上应以尽快肺复张为原则，胸腔穿刺抽气治疗可作为应急措施，若抽气后肺仍未复张者，应及早采取胸腔闭式引流。经胸腔闭式引流后，呼吸困难症状明显好转。这是把治疗的方向从仅仅诱因治疗、对症治疗和病理治疗，调整为联合并发症治疗来解决治疗矛盾。

调整药物治疗的方案是最常用的处理药物治疗矛盾的方法，如停药、换药或增药，改变剂量，改变剂型和给药途径，调整给药方法，调整疗程等。如COPD合并有前列腺增生者，在支气管扩张剂中，胆碱能受体阻断药如异丙托溴铵和噻托溴铵可松弛膀胱逼尿肌、收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留，故应停药或换成LABA；又如COPD患者合并肝肾功能不全，由于药物清除减少，血药浓度升高，使用经肝、肾途径排出的青霉素类及头孢菌素类药物时需减量应用；而在患者肝功能减退时，主要经肝脏清除或代谢的药物如莫西沙星、阿奇霉素等应避免使用；同样在患者肾功能不全时，四环素可加重氮质血症，呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，产生神经系统毒性，不宜应用。

医务人员一定要警惕不要制造矛盾、扩大矛盾或激化矛盾。如AECOPD患者不当使用镇静药，可抑制呼吸中枢，抑制肺泡通气功能，有时可致呼吸性酸中毒，导致CO₂潴留加重，引起呼吸衰竭、肺性脑病等，这属于不当的治疗引起的矛盾。又如COPD患者多为老年人，心肺功能均降低，补液速度和量需要一定的控制，补液过多过快会加重心脏负担，可能诱发心力衰竭和心律失常；另一方面，补液太快可能引起血管炎性病变，甚至影响血管支配的脏器，这也是治疗不当而引起的矛盾。医务人员在行医治疗过程中应该尽量避免制造这些矛盾。

来源：人卫药学 节选自《临床药物治疗学—呼吸系统疾病》