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作者：天津康汇医院 杨宁 李玉明

OH是指卧位到起立位3分钟之内，收缩压下降20 mmHg以上，或收缩压低于90 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg。OH在年龄≥65岁人群中的发生率可达20%～50%，年龄≥80岁高龄人群中的发生率为27.2%，合并高血压者比例更高。年龄、糖尿病、高血压等是OH的独立危险因素。

OH分为神经源性体位性低血压（neurogenic orthostatic hypotension, nOH）和非神经源性体位性低血压。nOH是去甲肾上腺素缺乏引起的血管收缩不良的表现，患有神经系统疾病的人在立位应激时去甲肾上腺素释放缺乏，可引起血管收缩不良，从而产生nOH。非神经源性体位性低血压产生的原因主要包括药物（如利尿剂、血管扩张剂和抗抑郁药）或低血容量、心排血量减低等临床状况。OH的临床表现各异，轻者通常无明显症状，重者可表现为头晕、晕厥、黑矇、认知障碍、颈部疼痛、乏力等，可导致跌倒和跌倒相关伤害的风险增加。

OH的辅助检查主要包括：①卧立位血压监测：患者至少平卧位休息5 min，测量卧位血压，然后立即直立，分别于站立后即刻、1 min、3 min、5 min、10 min时测血压值。如果没有平躺的条件，可选用坐位替代卧位。从坐位到直立位，收缩压下降大于15 mmHg和(或)舒张压下降大于7 mmHg 可考虑诊断OH。②24小时动态血压监测：可明确不同时段及不同体位时患者血压的具体数值和血压波动变化的规律，及时反映患者日常活动中不同体位时的血压变化情况，明确诊断。③直立倾斜试验：是一种有效诊断OH的方法，包括基础倾斜试验和药物激发试验两部分。基础倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间45 min。当基础倾斜试验结果为阴性时，给予药物激发试验。

用于治疗OH/nOH的药物包括米多君及屈昔多巴。屈昔多巴是一种去甲肾上腺素前体药。研究表明，屈昔多巴可在短期内改善自主神经衰竭的nOH患者的头晕症状。患者在应用屈昔多巴1、3、6个月后，临床症状、身体状况以及生活质量均得到明显改善。血压升高被认为是改善立位症状的替代指标。米多君是一种α1肾上腺素能激动剂前药，大量临床证据表明米多君可增加立位血压从而改善头晕等不适。

易发生体位性低血压的患者平卧位休息时可适当抬高头部及双下肢，起床时动作放缓，可以醒后平卧位在床上活动四肢数分钟，然后缓慢坐起数分钟，接下来再将双下肢垂直床沿数分钟，最后再缓慢站起，站起待身体适应数分钟后再行走活动。亦可通过进行简单而又有效的物理锻炼以减少血压降低。对于静脉回流差的患者可运用加压腹带或穿医用弹力袜，以增加静脉回流血量，减少nOH的发生。

SH指卧位时收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。SH的发生与自主神经功能障碍相关。研究表明，SH可导致心血管损伤（左心室肥大）、肾功能下降（肾小球滤过率下降和肌酐升高），从而增加心血管疾病发病率和死亡率。最具挑战性的临床情况之一是nOH患者合并SH。nOH合并SH在神经系统疾病患者中经常发生，对于此类患者的治疗较为矛盾，如积极治疗SH，可能使直立性症状恶化，而对nOH的治疗也有可能加重SH。

在治疗时，应权衡利弊。为减少SH的发生及其在nOH患者中的潜在风险，升压药物（如屈昔多巴和米多君）应在睡前3~4小时服用。建议患者避免平卧位且睡在倾斜的床上（即头部抬高15~23 cm）。严重、持久性SH（收缩压BP＞180 mm Hg或舒张压＞110 mmHg）需要在夜间应用短效降压药物进行干预。合理的使用降压药物对避免次日nOH至关重要。有研究表明，缬沙坦联合可乐定在改善夜间SH的同时不易发生nOH。此外，nOH患者合并SH时，还可应用硝酸甘油贴片、硝苯地平或肼屈嗪等药物。然而，这些降压药物用于nOH患者合并SH的证据有限，个别患者会因合并基础疾病等诸多因素产生不同的反应。