作者：首都医科大学附属北京天坛医院  王拥军等

2021年，距离首项脑血管病循证医学研究——NASCET已经过去了30年。与脑血管病的循证医学发展同步，2021年，Cerebrovascular Diseases杂志也已创刊30周年。杂志约请Hankey教授回顾了30年间脑血管病循证医学的进程及最重要的研究进展：卒中单元的建立，加压弹力袜用于下肢静脉血栓的预防，1995年NINDS研究开启了缺血性卒中溶栓治疗的历程，1997年CAST和IST试验奠定了阿司匹林治疗的基石，2013年CHANCE研究证实短程、双联抗血小板治疗轻型缺血性卒中的有效性和安全性，2015年五大临床研究证明机械取栓（EVT）的有效性，DEFUSE 3、DAWN及EXTEND试验扩展了EVT和静脉溶栓的时间窗，THALES试验进一步为非致残性缺血性脑血管病提供了新的药物选择等。循证医学的引入与进步使脑血管病研究的面貌焕然一新，也赋予了脑血管病治疗更有效的评估工具。

2021年，受新型冠状病毒肺炎疫情的影响，全球的临床研究入组延缓、部分试验提前终止，但是脑血管病的院前管理、急性期治疗、二级预防及神经康复等领域仍然取得了重大进展，尤其是急性期再灌注治疗和二级预防领域，是本年度备受关注的焦点。美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）将针对移动卒中单元（MSU）的BEST-MSU研究、心房颤动监测相关的STROKE-AF研究等作为2021年卒中领域最具突破性的进展，强调速度和需求的重要性。在2022年初，让我们回眸2021，共同梳理过去一年卒中领域重要的临床研究，把握未来卒中研究发展的方向。

争分夺秒

移动卒中单元提高挽救生命的机会

急性缺血性卒中患者应紧急接受再灌注治疗。早在2010年，对ECASS、ATLANTIS、NINDS和EPITHET 4项大型溶栓临床研究的荟萃分析就显示从急性缺血性卒中发病到开始溶栓的时间越短，患者获得3个月预后良好的可能就越大。2016年，另一项关于血管内治疗的荟萃分析同样说明，更早进行EVT治疗能降低缺血性卒中患者发病3个月的残疾率。因此，如何早期筛选出适合再灌注治疗的急性缺血性卒中患者，并尽快对其进行溶栓或EVT治疗，成为改善患者预后的重要研究方向之一。

目前急性缺血性卒中的常规急诊医疗服务（EMS）包括救护车转运患者到达急诊室，然后对有溶栓指征的患者进行阿替普酶溶栓，对经过筛选的大血管闭塞患者进行EVT治疗。患者就医延迟，院前和院内处置时间较长，是导致时间窗内接受再灌注治疗比例低、再灌注治疗启动时间延迟的原因之一。

2003年，Fassbender教授团队提出了MSU这一新的缺血性卒中急诊救治模式。MSU指配备专业工作人员、小型CT设备和床旁实验室检查的救护车。MSU较常规EMS可更快地进行阿替普酶溶栓治疗，但其能否改善患者的功能结局尚未得到大型临床研究的证实。

2021年2月，德国柏林的Audebert教授团队进行了前瞻性、非随机对照、盲法判定终点的B_PROUD研究，在1543例符合溶栓或EVT标准的急性缺血性卒中患者中比较MSU模式和一般救护车转运患者至医院急诊治疗的EMS模式对患者预后的影响。该研究发现，在所有接受阿替普酶溶栓的患者中，使用MSU模式的患者（749例）发病后60min内的溶栓率是使用EMS模式患者（794例）的3倍左右（12.8% vs. 4.0%，未校正OR 2.96，95%CI 1.93～4.53）。3个月随访时，MSU组mRS中位数为1（0～3）分，较EMS组的mRS[2（0～3）分]显著降低（OR 0.71，95%CI 0.58～0.86，P<0.001）（图1）。这项干预研究的结果显示，与仅使用传统救护车相比，使用MSU能更有效地降低急性缺血性卒中患者3个月的整体残疾率。该研究是在全球MSU布局最好的城市——德国柏林展开的，亟待开展其他地区相关的MSU研究以明确该模式在不同的环境下是否同样有效。

2021年9月，美国的Grotta教授团队在N Engl J Med上公布了BEST-MSU研究的结果。这项观察性、前瞻性、多中心、群组对照（每周EMS和MSU交替）研究的主要结局分析共纳入了发病4.5h内、阿替普酶溶栓治疗的急性缺血性卒中患者1047例，其中617例使用MSU，430例使用传统的EMS。研究结果显示，与EMS相比，使用MSU可提高患者的静脉溶栓率（97.1% vs. 79.5%），缩短卒中发病至溶栓时间（72min vs. 108min）；在3个月结局方面，MSU组的效用加权mRS平均值（0.72±0.35分 vs. 0.66±0.36分，合并差异0.07，95%CI 0.03～0.11）和达到良好功能结局患者的比例（53.4% vs. 43.0%，合并OR 2.43，95%CI 1.75～3.36，P<0.001）均显著高于EMS组（图2）。

B_ PROUD和BEST-MSU是2021年发表的针对MSU最重要的研究，均证明MSU可缩短急性缺血性卒中患者从发病到溶栓的治疗时间，提高溶栓率，优化院前分诊，并可改善患者3个月的临床预后。然而，目前针对MSU的研究多在大城市展开，其效果是否受地域或文化的影响尚未可知。此外，这两项大型研究均未证明目前的MSU模式能增加急性缺血性卒中患者EVT的治疗率或缩短发病到开始EVT治疗的时间。对于可能有急诊EVT适应证的患者，通常需要进行CTA和（或）CTP检查以进一步筛选，但MSU上所配备的CT设备不足以完成高级影像学检查，可能会影响MSU在此类患者中的应用。此外，MSU的实施和维护成本高、劳动强度大，也可能限制其应用。不过，根据澳大利亚一项研究的结果，MSU具有成本效益。未来MSU还可能用于其他脑血管病的急诊救治，研究者也可利用MSU进一步探索脑出血等其他脑血管病的超早期治疗方案。澳大利亚正在进行的STOP-MSU试验（NCT03385928），就是使用MSU探索氨甲环酸治疗超急性期自发性脑出血患者的效果，该研究预计在2024年结束。

来源：王拥军，熊云云，李子孝，张玉梅，杨晓萌，王上，霍晓川，杨明，谢雪微，罗岗，陈晓霖，李光硕，王利圆，王传颖，闫然，王文洁，段春苗，路正钊. 卒中：回眸2021[J]. 中国卒中杂志，2022，17（1）：1-20.