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儿童结核性脑膜炎的临床分期和分型

2022-04-14作者：论坛报木易资讯

非原创结核性脑膜炎

结核病是严重危害儿童健康的传染性疾病，而结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是儿童最常见的肺外结核病的严重类型，儿童TBM临床症状缺乏特异性，病原检出率低，早期诊断困难，病死率高，在存活患儿中其神经系统后遗症发生率亦高达53.9%。儿童TBM的早期诊断是合理治疗、降低病死率、改善预后的关键。

临床分期

根据病情进展可分为前驱期、脑膜刺激征期、昏迷期和迁延期。

（1）前驱期（早期）：持续1～2周。表现为非特异性结核病全身中毒症状。年长儿可诉头痛，多较轻微，婴幼儿可表现为纳差、嗜睡、生长发育迟缓。脑膜刺激征不明显。

（2）脑膜刺激征期（中期）：持续1～2周。头痛持续并加重，伴呕吐，多为喷射性呕吐，易激惹，烦躁或嗜睡交替出现，可有癫痫样发作。脑膜刺激征阳性，可出现脑神经损害、脑实质受损、颅内压增高、脊髓受损症状、体征及自主神经功能障碍。

（3）昏迷期（晚期）：持续1～3周。以上症状加重，意识障碍加深进入昏迷，临床表现反复癫痫样发作、呼吸节律不整、去大脑或去皮质强直，可出现脑疝危象，多因呼吸和循环中枢麻痹而死亡。

（4）迁延期（慢性期）：以上3期是TBM在无化疗时自然发展的临床过程，而慢性期是指TBM经化疗后，特别是经不规则化疗后（也可因原发耐药，治疗效果不显著而致），使病情迁延数月之久。此时头痛、呕吐可不显著或间断出现，意识可清楚，CSF改变也相对轻。但慢性期伴急性恶化时，临床症状及CSF改变又可重新加剧。

临床分型

TBM的分型目前尚无统一标准。国内学者多采用1964年张世荣根据病理改变并结合临床表现的分型方法，分为以下4型：

（1）脑膜炎型：最常见，病变主要在脑膜，根据渗出物的多少、蛛网膜下隙有无阻塞及脑室扩大、积水的程度分为3类：①无明显梗阻：脑底结核性渗出物较少，脑室内及蛛网膜下隙CSF循环通路无明显阻塞，脑室无或仅有轻度扩大。②有梗阻：蛛网膜下隙结核性渗出物较多，影响CSF的流通或导水管变狭窄，脑室有轻度或中度扩张。③重度梗阻：蛛网膜下隙有大量结核性肉芽组织，严重影响CSF的流通，有重度脑室扩张、积水。

（2）脑内结核瘤型：脑实质内有明显的结核病灶（瘤），而蛛网膜下隙内仅有轻度的结核性炎症或未侵犯蛛网膜下隙，即以脑实质内结核灶为主的临床病理改变。

（3）脊髓型：脊髓的病变较突出（与脑膜病变相对而言），脊髓外有厚层渗出物和结核病变，少数脊髓内有结核灶（瘤）。

（4）混合型：脑内有结核灶（瘤），同时脑膜的结核性渗出物也较多。临床上难以确定是以脑膜或脑内结核灶的病变为主。

然而，随着病情进展及治疗，TBM的分型不是固定不变的，应动态地判定上述分型。

引用本文：中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会,中国研究型医院学会结核病学专业委员会,国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,等.儿童结核性脑膜炎诊断专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(7):497-501.

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