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本文作者：湖州市中心医院 程震锋
理论上伊伐布雷定是作用于窦房结来减慢窦性心律的，说明书中未见可用于房颤心室率控制。
我们来看一例成功控制了房颤心室率的报告。
95 岁，女性，有缺血性心肌病、心力衰竭 (HF)、左心室射血分数 (LVEF) 降低、主动脉瓣狭窄经导管主动脉瓣置换术后、阵发性房颤、二尖瓣关闭不全、高血压和慢性肾病史。
4个月前有硬膜下血肿 (SDH)，因为预后不好，停用了所有心衰和抗凝药物。
入院前2天，进行性劳力性呼吸困难、双下肢浮肿至诊所随访。
心电图示窦性心律、左束支传导阻滞（图 1）。
心超示 LVEF 为 20%，人工瓣膜功能正常。给予呋塞米20mg/日口服。
图1 就诊前的心电图为正常的窦性心律
入院时呼吸急促，血压为 123/87mmHg，呼吸 21 bpm，氧饱和度为 96%，心率不规则， 130 至 160 bpm。
查体双侧肺部湿啰音，颈静脉怒张，双下肢大腿以上浮肿。
心电图示快室率房颤（图 2）。
实验室检查：Hgb 9.6 g/dL），甲状腺功能检查正常，肌酐 1.73 mg/dL (CrCl 16 mL/min）。
图2 入院时心电图示快室率房颤
β 阻滞剂和钙通道阻滞剂因为EF太低有所禁忌。
头颅硬膜下血肿还没有CT扫描，不敢贸然抗凝，所以也未使用胺碘酮和电复律。
开始静脉注射 200 mg 呋塞米/8小时进行利尿，但效果不佳。
加用地高辛治疗（ 按体重静脉负荷0.25 mg，按照CrCl 16 mL/min，每 48 小时 0.0625 mg），心室率略有下降，但呼吸困难未缓解。
给予伊伐布雷定 2.5 mg、 每天 2 次，心室率减慢至 90 bpm，利尿效果明显改善。
充血改善后，将伊伐布雷定改成了美托洛尔，呋塞米 20 mg /日维持。
CT示硬膜下血肿完全消退，给予阿哌沙班抗凝治疗。
出院时无颈静脉怒张，无浮肿，两肺呼吸音清，心室率90 bpm。
图3 临床经过包括开始用药、心率趋势图和24小时尿量
美国和欧洲心衰指南给伊伐布雷定在 LVEF ≤35% 、窦性心律、已经最大耐受剂量但静息心率≥70 bpm的患者Ⅱa类推荐。
伊伐布雷定能选择性地抑制 HCN 通道，减慢窦性心律。
最初 HCN 通道被认为只存在窦房结中。
然而，支持其在房颤心室率控制方面的数据目前还有限（个案报告）。
有一项研究表明，服用伊伐布雷定1个月后可显著降低房颤患者的心室率（平均降低了 7.7 bpm）。
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