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青少年双相情感障碍的诊断与治疗一直是临床精神科的重点与难点。此篇内容从北京安定医院团队分享的一则19岁患者的病例入手，深入探讨青少年双相情感障碍的诊疗关键问题，本病例仔细梳理了患者首次住院的诊断治疗、病情反复后的诊断修正以及第二次住院的治疗方案，特别强调了“软双相”概念在青少年双相障碍诊断中的重要性，以及青少年抑郁障碍与成人的不同特点。
（1）主诉：间断呕吐6年，心情差2年，过量服药2月。
（2）现病史：2016年，因父母工作变动转学后，患者近半年难以与老师同学顺畅沟通，无法适应新学校，常被批评、写不完作业，陷入恶性循环。2018年3月，患者无明显诱因突发呕吐，持续三天，每日多次，无胃肠道不适，急诊未查出阳性结果，仅给予静脉补液治疗。因难以应对学业且心情不佳，患者办理休学，呕吐症状逐渐好转。9月复学后，呕吐再次出现，且整日闷闷不乐。10月，患者首次就诊精神科，诊断为焦虑状态，建议使用舍曲林和乌灵胶囊治疗，服药不规律但有一定疗效，期间呕吐仍间断出现。2019年6月，患者就诊于广安门中医院，服用中药后呕吐和学习状态改善，能正常上学。2022年3月，患者再次转学，又逢疫情封校居家上学，出现情绪异常，整日高兴不起来，易与母亲争吵，爱生气，学不进去，睡眠不好，甚至出现用小刀划手的自伤行为，还曾偷偷过量服药企图自杀，但未告知家人。2023年9月，患者退学，当地医院建议继续使用舍曲林（50 mg/日）联合坦度螺酮治疗，未见明显疗效。10月，患者首次到北京安定医院住院治疗。
（3）体格检查：查体除自伤伤口外无其他阳性发现。
（4）辅助检查：未发现明确器质性病变。
（5）精神检查：患者意识清晰，定向力完整，接触被动，表情愁苦，无幻觉及其他感知觉障碍，但存在思维迟缓、语量少、语速慢、自我评价低、情绪低落、兴趣减退、精力体力下降、悲观消极有轻生想法、注意力不集中、对未来焦虑、对家人敏感易发脾气等症状，情感反应协调，对疾病有一定自知力。
首次住院时，考虑到患者以反复呕吐为首发症状且难以用躯体疾病解释，首先怀疑躯体化障碍，但因患者不坚持自己患病且未反复就医，排除该诊断。患者病程中有明确抑郁发作体验，伴有轻生观念和自杀行为，且病情波动与生活事件相关，故考虑抑郁发作及适应障碍的诊断。
然而，由于患者总体病程较长，严重程度达到抑郁障碍诊断标准，排除适应障碍。同时，虽考虑双相情感障碍可能，但患者未出现明确躁狂发作体验，故暂时排除。
最终诊断为：复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度发作。
治疗上，将患者的舍曲林加量，并联合MECT治疗以控制自杀观念。但治疗过程中，患者情绪不稳、发脾气表现突出，舍曲林加量后疗效不佳，遂逐渐加用碳酸锂和丙戊酸稳定情绪增效治疗。最终，患者情绪恢复平稳，能正常上学并规律门诊复诊，因使用喹硫平困倦，舍曲林和喹硫平逐渐减停。
2024年9月，出院十个月后，患者无明显诱因情绪再次变差，出现悲观无助、轻生计划。10月，患者再次过量服药，经抢救和门诊治疗效果不佳。11月，患者再次到安定医院住院治疗。此次住院，重新审视患者的病情，在之前精神检查中再次澄清其情绪变化情况，发现患者曾有过约一个月无诱因得特别开心、想与人交流、大脑反应快、烦躁易怒、冲动毁物的情况。
基于此，诊断修正为：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作。
第二次住院治疗，药物选择丙戊酸钠加碳酸锂和阿立哌唑的组合，物理治疗方面再次进行MECT治疗，并联合重复经颅磁刺激治疗以改善认知和稳定情绪，同时给予积极的个别和团体心理治疗。患者情绪趋于稳定，社会功能逐渐恢复，得以好转出院。
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专家点评
（1）诊断复杂性：青少年双相情感障碍早期表现不典型，病程短，症状展现不充分，给诊断带来困难，需全面、仔细问诊，挖掘潜在症状。
（2）软双相概念：对于青少年患者，应重视软双相概念，软双相指过去无躁狂发作和轻躁狂发作，目前为抑郁状态，但可能提示双相特征。其基础为至少有过一次抑郁发作，且无自发性躁狂或轻躁狂发作，满足一级亲属中有双相障碍家族史，或抗抑郁药物引起过轻躁狂或躁狂发作，以及九条标准中的至少六条，包括环性人格、目前抑郁发作严重程度达三分、每次短暂抑郁发作时间少于三个月、非典型性抑郁发作、精神病性抑郁发作、抑郁发作首发年龄小于25岁、产后抑郁、抗抑郁疗效衰减现象（三周以上抗抑郁治疗无效果）等。青少年双相障碍常以抑郁起病，且多具有软双相特征，这对诊断和稳定情绪治疗具有重要意义。
（3）药物选择个体化：针对青少年人群，要充分考虑药物不良反应对其学习、生活的影响，个体化选择药物，提高服药依从性和社会功能恢复效果。