2019年4月19日，CAMACAD·TTT项目邀请国内呼吸领域多位大咖，共同探讨前沿的学术进展和热点的临床问题，广州医科大学附属第一医院陈荣昌教授、复旦大学附属中山医院白春学教授作为大会主席出席会议。通过会议的召开，期待CAMACAD讲者们能够将这些学术信息在学院的综合平台上做进一步传播，以携手让更多COPD患者畅享自由呼吸！智慧引领，医路无“阻”！

陈荣昌教授

白春学教授

趋势：从指南变迁看慢阻肺治疗新策略

郑劲平教授

广州医学院第一附属医院郑劲平教授指出，慢阻肺全球创议（GOLD）指南从2006年颁发首次修订版指南以来，已经历多次更新。2019 GOLD指南提出治疗药物的新管理路径，包括初始治疗和随访治疗，主张建立管理循环，并新增血嗜酸性粒细胞（EOS）章节。

根据2019 GOLD指南推荐，对过去一年至少有2次COPD加重或1次加重需要住院的多症状D组患者，推荐一线使用联合吸入治疗；单药[长效β2- 受体激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药（LAMA）]治疗无明显加重史但持续症状的B组患者，可接受LABA/LAMA联合治疗^[1]。因此，对部分B组和D组患者，初始给予LABA/LAMA联合治疗是合理的。

指南做出以上推荐，基于多项临床证据。SHINE研究显示^[2]，LABA/LAMA（茚达特罗/格隆溴铵）较单支扩剂能更快速、持续地改善中重度COPD患者的肺功能。LANTERN研究则显示^[3]，LABA/LAMA（茚达特罗/格隆溴铵）较LABA/吸入性糖皮质激素（ICS）显著改善≤1次急性加重COPD患者的肺功能，减少急性加重风险。SPARK研究和FLAME研究主要探索了D组患者的优化治疗策略^[4,5]，分别证实LABA/LAMA（茚达特罗/格隆溴铵）较单支扩剂显著减少重度、极重度COPD患者的急性加重、肺功能和健康状况；较LABA/ICS更利于降低D组人群急性加重风险。

随访治疗中，ICS是否撤除成为关注重点。EOS作为一种连续指标，与患者急性加重发生频率和ICS的反应相关^[6]。基于证据，2019 GOLD 指南提出EOS可作为ICS临床应用的标志物^[1]，但仍需要更多医学证据进一步证实。

临床治疗推荐的演变，反映临床专家对COPD个体化评估与治疗的不断探索。随着循证证据的积累，这一趋势会更加明显。

高金明教授

北京协和医院高金明教授从早期COPD的定义、早期干预的必要性以及早期综合干预的临床获益三个方面进行报告。

明确早期COPD的定义对制定个体化干预措施以阻止进展为不可逆损害至关重要。2019 GOLD指南对COPD进行了明确的定义，但对“早期疾病”尚没有公认定义。有学者认为，可将GOLD 1~2级定义为早期COPD^[7]。按此定义，我国早期COPD患者占比高达80%^[8]。

证据显示，COPD病理变化在疾病发生之前/早期即存在^[9]，COPD患者确诊时可能已丧失50%肺功能^[10]。其中，吸烟者早期肺功能更容易快速恶化，需要早期关注^[11]。

相关学者对COPD的早期干预进行了探索。除戒烟是有效措施外，药物治疗也很重要。Tie-COPD研究提示^[12]，对GOLD 1~2级患者，LAMA（噻托溴铵）早期干预可延缓第一秒用力呼气容积（FEV1）年下降速率。但是，使用单一支气管舒张剂治疗，仍有超过50%的患者持续存在较重的症状^[13]。进一步探索发现，相比单一支扩剂治疗，LAMA/LABA联合用药可发挥协同效应^[14]，显著改善患者的各项临床指标，且不增加额外风险^[15]。因此，对早期患者，LAMA/LABA联合用药具有可行性。

蔡绍曦教授

全国纳入7个地区的调查显示，COPD患者每年发生0.5~3.5次COPD急性加重（AECOPD），AECOPD成为COPD患者死亡的重要风险因素，同时也是COPD医疗费用的主要支出部分^[16]。因此，进一步完善AECOPD管理策略具有重要意义。南方医科大学南方医院蔡绍曦教授从AECOPD的定义、诊断和治疗三个方面进行介绍。

首先，如何准确定义AECOPD。资料显示，AECOPD当前有基于“症状”或基于“事件”两种定义方法，两种方法各有优缺点^[17]。2019 GOLD指南和中国专家共识将两者结合，指出：AECOPD是指患者呼吸症状急性恶化，导致需要额外治疗^[1,18]。

第二，如何诊断AECOPD。国内外指南或共识指出，当前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。新近研究发现多种生物标志物可对AECOPD的诊断起指导作用，并可能有助于指导ICS治疗。其中，EOS可预测激素治疗的成功率^[19]，但作为生物标志物尚无法确定临界值，因此有待更多证据验证其价值。

第三，如何更好地治疗AECOPD。长期以来，指南对AECOPD的治疗推荐三联方案，支扩剂是基础药物，抗生素应用则强调个体化。关于激素的起始药物选择、起始使用时机近年来也取得一定进展。研究提示，全身性糖皮质激素5天治疗与14天疗程相比，对肺功能改善并无显著差异^[20]。2019 GOLD指南建议，全身皮质类固醇可改善肺功能、氧合度，缩短康复时间和住院时间，治疗时间不应超过5-7天^[1]。总之，AECOPD的治疗策略，不仅兼顾短期目标，更应关注患者的长期预后，做到有效预防AECOPD再发。

专家讨论

• 慢阻肺稳定期专题讨论

肖伟教授主持第一轮讨论环节

专家们针对如何看待肺功能在COPD严重度评估中的价值、LABA/LAMA双支扩剂的临床适用人群、COPD稳定期支扩剂常规治疗基础上是否需要联用ICS三个话题展开讨论。

在最后的总结中，山东大学齐鲁医院肖伟教授指出：①尽管肺功能在COPD严重度评估中存在一定局限性，但仍是COPD诊断和管理的核心环节^[22,23]。②基于疗效和安全性的双重考量，2019 GOLD指南推荐LABA/LAMA双支扩剂作为COPD患者初始治疗的核心推荐药物之一，是随访治疗升级治疗和降级治疗的核心用药^[1]。③COPD稳定期支扩剂常规治疗基础上是否需要联用ICS尚存争议，需结合患者个体情况，综合评估获益与风险后做出决定。

• 慢阻肺急性加重期专题讨论

朱惠莉教授支主持第二轮讨论环节

专家们围绕AECOPD的的诊断、全身糖皮质激素使用及停用时机/剂量调整及序贯治疗方案展开讨论。

在最后的总结中，复旦大学附属华东医院朱惠莉教授指出：①AECOPD是指呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗^[1,18]；可由多种因素诱发，最常见的原因是呼吸道感染。②AECOPD的治疗目标是使本次急性加重的影响最小化，并预防再次急性加重的发生；推荐采用短效吸入β2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，作为治疗AECOPD的初始支气管扩张剂；全身激素可改善肺功能（FEV1）、血氧饱和度，缩短恢复时间和住院时间，疗程应不超过5-7天^[1]。出院前，应尽早开始应用长效支气管扩张剂维持治疗。

总结

我国COPD患者人群众多，在促进COPD管理规范化之路上任重道远。随着对疾病的深入认识，以改善症状、减少风险为治疗目标的治疗策略不断得到优化。2019 GOLD指南强调，最大化地支气管扩张治疗，仍然是COPD管理的基石。茚达特罗/格隆溴铵、格隆溴铵等支气管扩张剂类药物逐渐应用于我国临床，使更多COPD患者有望实现更为规范化的诊治。

茚达特罗/格隆溴铵（杰润®）简短处方信息

格隆溴铵（希润®）简短处方信息

参考文献：

1. GOLD 2019. www. goldcopd.org

2. Bateman ED, et al. Eur Respir J. 2013, 42(6):1484-94.

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7. Ko F W S , et al. New England Journal of Medicine, 2017, 377(10):988-989.

8. Ko F W S , et al. New England Journal of Medicine, 2017, 377(10):988-989.

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18.  慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.

19.  Bafadhel M et al. Eur Respir J. 2014 Sep;44(3):789-91.

20.  Leupp JD. JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2223-31.

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