1 2020版指导建议更新的主要亮点

1.1　个体化的血糖控制目标

应用基础胰岛素治疗时应该为T2DM患者设定个体化的血糖控制目标，综合考虑患者年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案、患者意愿等因素。关于个体化的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标，2020版指导建议与2017版指导建议总体上基本保持一致。尽管如此，多项国内外最新的临床研究显示，新型基础胰岛素的应用能够进一步严格控制空腹血糖（FPG），提高HbA1c达标率，且不增加低血糖发生风险，故2020版指导建议对于所有T2DM患者的FPG控制目标都较2017版指导建议更为严格。对于大多数非妊娠的中国成年T2DM患者，FPG控制目标从4.4~7.0 mmol/L更新为4.4~6.1 mmol/L；对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险较低的患者，FPG控制目标从<6.1 mmol/L更新为4.4~5.6 mmol/L；对于预期寿命较短、合并严重疾病、有严重低血糖史的患者，FPG控制目标从<8.0 mmol/L（或更高）更新为≤7.0 mmol/L（或更高），以期通过更严格的空腹血糖控制使HbA1c达标率显著提高。

1.2　新型的长效胰岛素类似物

长效胰岛素类似物在2017版指导建议中的地特胰岛素和甘精胰岛素的基础上，加入了新的成员甘精胰岛素U300和德谷胰岛素。甘精胰岛素U300是一种新型的长效胰岛素类似物，其制剂为pH 4.0的酸性溶液，皮下注射后形成更加致密的微沉淀，微沉淀中的甘精胰岛素六聚体缓慢释放并逐渐分解为二聚体再到单体，然后被吸收入血，从而发挥长效降糖作用。甘精胰岛素U300的半衰期接近19 h，作用时间达36 h。德谷胰岛素是另一种新型的长效胰岛素类似物，其在人胰岛素的基础上进行了分子结构修饰并添加了1个16碳脂肪二酸侧链，在胰岛素制剂中以双六聚体形式存在，皮下注射后形成六聚体长链，缓慢释放出六聚体并逐渐分解为二聚体再到单体，单体脂肪二酸侧链再与白蛋白结合，显著延长胰岛素的吸收和作用时间。德谷胰岛素的半衰期达25 h，作用时间超过42 h。研究显示，2种新型长效胰岛素类似物治疗24周内的降糖疗效相当，整体低血糖和夜间低血糖的发生率也相当；与甘精胰岛素U100或地特胰岛素相比，可实现相似的血糖控制，并显著降低低血糖的发生率。

1.3　基础胰岛素与GLP-1受体激动剂联合治疗

基于多个国际指南对于GLP-1受体激动剂（ GLP-1RA）的推荐，2020版指导建议新增了基础胰岛素与GLP-1RA联合应用的内容，提到了两者联合应用的指征，即推荐剂量或最大耐受剂量的GLP-1RA ［±口服降糖药（OAD）］ 规范治疗3个月以上HbA1c仍不达标（尤其是伴有FPG控制不达标）的患者，或者基础胰岛素（±OAD）规范治疗3个月以上HbA1c仍不达标的患者，建议可使用两者的联合治疗方案（亦即GLP-1RA联合基础胰岛素方案、基础胰岛素联合GLP-1RA方案），以期使血糖控制得到进一步改善的同时，实现体质量控制，且不额外增加低血糖风险。

2 临床应用建议更新的主要内容及其临床研究证据

2.1　临床应用方案

2.1.1　口服降糖药联合基础胰岛素方案　

2020版指导建议纳入了新的临床研究证据，与OAD联合预混胰岛素类似物相比，OAD联合长效胰岛素类似物对血糖控制的改善程度相似，但低血糖风险更小，体质量增加更少。因此，2020版指导建议推荐对于FPG>11.1 mmol/L或HbA1c>9%或伴有明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，或者已应用≥1种OAD规范治疗3个月以上HbA1c仍不达标的T2DM患者，可采用OAD与基础胰岛素联合治疗，以进一步控制血糖。有关起始治疗方案，中国的临床研究显示，体质指数（BMI）≥25 kg/m²的T2DM患者起始给予甘精胰岛素时，可考虑按照每日0.3 U/kg的剂量起始。对于有能力进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，2020版指导建议强调了医师可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，以尽快达到血糖的良好控制。对于甘精胰岛素，患者还可采用每日调整1 U直至FPG达标的简单方法进行自我剂量调整。

2.1.2　预混胰岛素方案向基础胰岛素方案的转换

基础胰岛素既可与OAD或GLP-1RA联合应用作为胰岛素的初始治疗，也可与餐时胰岛素联合应用作为胰岛素的强化治疗；此外，基础胰岛素还可用于预混胰岛素治疗血糖控制不佳、频繁出现低血糖发作或希望减少注射次数的患者。2020版指导建议将2017版指导建议中的临床应用方案进一步细化，新增了基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗方案的内容，并且专门讨论了“预混胰岛素方案向基础胰岛素方案的转换”，推荐意见如下：对于应用预混胰岛素虽经剂量调整但血糖控制不满意，或频繁出现低血糖发作，或对每日2次注射依从性差，且病程<10年的患者，可将预混胰岛素方案转换为基础胰岛素联合OAD治疗方案。一项中国的观察性临床研究显示，转换治疗后可显著改善血糖控制，减少低血糖发生风险。对于每日2~3次预混胰岛素治疗方案仍无法满意控制血糖或频繁出现低血糖发作的患者，还可考虑改用基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗。基础胰岛素临床应用方案的细化，可使医学专业人员在今后的胰岛素种类选择和剂量调整中更加有据可循。

2.1.3　基础胰岛素联合餐时胰岛素方案　

2020版指导建议与2017版指导建议基本保持一致。

2.2　特殊人群中的应用

2.2.1　老年糖尿病患者　

2020版指导建议再次强调了老年糖尿病患者血糖控制目标一般较为宽松，但我国老年糖尿病患者大多为新发糖尿病，病程在10年以内，预期寿命在10年以上，且有条件接受健康理念管理好糖尿病的患者，因此在制定老年糖尿病血糖控制目标时，应不单关注衰弱老年患者，还应考虑大多数老年患者的长期获益。基于此，2020版指导建议借鉴了《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》对于老年糖尿病患者更为严格的血糖控制目标，将HbA1c 7.5%~8.0%更新为<7.5%，对于出现糖尿病并发症或合并多种疾病的患者，才可进一步放宽HbA1c控制目标至<8.0%。但需注意这是针对应用基础胰岛素治疗的老年糖尿病患者，而不是针对所有老年糖尿病患者。对于应用低血糖风险较高的其他降糖治疗方案的老年糖尿病患者，其血糖控制目标还需根据相关指南进行推荐。

2.2.2　妊娠期糖尿病与糖尿病合并妊娠患者 

2017版指导建议对于妊娠期糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠（PGDM）两类患者，分别设定了不同的血糖控制目标。相比之下，2020版指导建议将GDM和PGDM两类患者的血糖控制目标进行了统一，推荐妊娠期间血糖控制目标如下：FPG<5.3 mmol/L，餐后1 h血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L；如果没有明显的低血糖风险，HbA1c水平控制在<6%最佳；如果有低血糖倾向，HbA1c控制水平可放宽至≤7%。

2.2.3　T2DM合并慢性肾脏病患者

2020版指导建议删除了“围手术期患者”的内容，新增了“T2DM合并慢性肾脏病（CKD）患者”的推荐意见。对于CKD患者的血糖控制目标，CKD 1~3期患者，如预期寿命较长，无严重血管并发症，血糖控制目标可与正常人群相同（HbA1c<7%）；CKD 4~5期患者，如预期寿命较短，可适当放宽HbA1c目标至<8.5%。对于CKD患者的药物选择，CKD 1~3a期患者，尽量选择肾脏排泄较少的药物，优先选择具有肾功能保护作用的药物；CKD 3b~5期患者宜采用胰岛素治疗，推荐选择低血糖风险低并有利于患者自我管理的胰岛素，如长效胰岛素类似物。对于胰岛素剂量的调整，推荐小剂量起始胰岛素，小幅度调整剂量，以避免低血糖。

2.2.4　肠内/肠外营养患者　

2020版指导建议与2017版指导建议总体上基本保持一致。

2.3　医护患教育及自我血糖管理

2020版指导建议新增了“医护患教育及自我血糖管理”一节，同时强调了对于医护和患者教育的重要性。研究显示，对于医师实行教育和质量改善措施后，可将患者血糖达标率从教育前的27.2%提高至36.5%；对于患者的教育可使接受基础胰岛素治疗的T2DM患者FPG达标率显著提高。医护患教育的目的是为了克服临床惰性，及时起始和调整胰岛素剂量，提高FPG和HbA1c达标率，优化血糖控制质量。对于接受胰岛素治疗的患者，应给予完整的胰岛素应用教育和辅导，具体内容包括：心理适应、自我血糖监测、胰岛素注射技术、胰岛素剂量适当调整、低血糖识别、预防和自救等多个方面。患者教育大多以护士为主导，强调了专科护士在糖尿病教育和管理优化中的重要作用。

3 小结

2020版指导建议纳入了多项在中国人群中开展的基础胰岛素相关的新研究，强调了应用基础胰岛素治疗时医护患教育及自我血糖管理的重要性。在制定个体化的血糖控制目标时，对于大多数非妊娠的中国成年T2DM患者，FPG 4.4~6.1 mmol/L是更理想的血糖控制目标。新的基础胰岛素制剂（甘精胰岛素U300和德谷胰岛素）和新的联合治疗方案（基础胰岛素+GLP-1RA）的加入，有望使血糖控制水平得到进一步改善，且不增加低血糖发生风险。临床应用方案和特殊人群中的应用推荐意见的更新和细化使该指导建议的内容更加全面，适用人群及其血糖控制目标更加明确，治疗方案更加具体，从而为医学专业人员对基础胰岛素的临床规范化使用提供更好的指导意见，有助于进一步提高我国T2DM患者的血糖管理水平。

本文首发于临床药物治疗 作者张晶晶等