关于腹部病变的影像诊断

我的一点体会

作者：北京大学第一医院  唐光健教授

与其他部位的影像诊断相同，我们在面对一套或多套腹部影像，需要作出诊断时，同样要按以下步骤进行：发现病变-定位病变-观察病变的直接表现（征象）与间接表现（征象）并分析这些表现的诊断意义与鉴别意义，最后才能做出诊断。也有国外作者将这一过程总结为5D：Detection，Description，Discussion，Differentiation，Diagnosis。

与其他部位检查相同，要想在腹部影像中发现异常，前提是熟悉正常腹部影像表现，只有熟悉正常腹部CT或MRI影像解剖，包括可直接显示的，如肝、胆、胰、脾、肾、胃肠道等器官，与影像不易或不能显示，要依解剖标志来判断位置的解剖结构，如后腹膜、韧带与系膜等，才能较快发现病变而不出现遗漏。

不同来源的病变，有时影像表现可相似，但确定病变的起源器官或结构，可使我们确定考虑病变性质的方向，缩窄鉴别诊断的范围。与其他部位相比，腹部结构复杂，器官众多，胃肠道等一些器官或结构位置相对不固定；腹部间隙也较多，如腹腔、腹膜后3间隙以及腹膜形成结构在腹腔内形成的隐窝、囊样结构，使得在影像上确定一部分病变的原发部位有一定困难，这需要我们不但要熟悉腹部各结构的解剖与影像解剖，还要熟悉这些解剖结构的相互关系，通过病变引起相邻结构形态与位置的改变，通过冠状、矢状多方位的观察才能确定病变的原发部位。

老一代放射人常说，要读片不能只看片。看片与读片有什么区别呢？区别就是读片是观察影像同时进行思考，如同我们在看大师的画作，在欣赏的同时，会读出大师在画中表达的内涵。也就是在读片过程同时也在进行诊断了。

发现病变后要从影像上观察病变的形态与密度或信号强度，以及动态增强扫描不同时相的强化程度与特点，即病变的直接影像征象，还要观察病变相邻器官或组织，甚至远隔部位与病变相关或可能相关的表现，即病变的间接影像征象；腹部范围大，是头、胸、腹、骨几部分中范围最大的，器官、结构多而复杂，现代CT大范围薄层影像空间分辨率高，腹腔、腹膜后丰富的脂肪组织对软组织器官与结构形成了很好的对比，是观察腹部解剖与病变细节的重要手段，特别是对消化道的观察，是其他影像方法难于替代的。在监视器上逐个器官浏览，加上MR多种序列形成更好的软组织对比，可使观察者尽可能多的获得影像提供的形态学及少部分功能的信息。在观察这些征象时，反映在脑中的是这些影像体现了哪些病理改变，反过来，哪些病理表现可出现这些影像征象。

利用影像反映病理可以说是医学影像的终极目的，再根据这些可能的病理改变，去查寻可能同时出现这些病理改变的疾病或病变。这也是作为人的医生影像诊断过程与计算机AI诊断过程最大的差别，AI诊断的依据是概率而非病理。因此，深入了解不同影像技术成像原理，尤其是MRI的成像原理-虽然对不是学物理的临床医生来说有一定困难-对于理解影像表现是十分重要的。

“脑子要有病”这是一位教授常给学生说的一句话，当然不是说脑内出问题了，是指我们要掌握越来越多的常见病、部分少见病的临床、病理与典型影像表现，才能在观察影像的同时进行印证诊断。这当然要靠我们日常实践与学习的积累，特别是临床的学习，参加病房的科查房，收集证实病例，逐渐丰富自己经验，并通过专著与文献的学习使自己的经验系统化，脑子里的病积累增多，在阅片诊断时就能够根据观察做出一个至数个初步诊断，再主动寻找支持与不支持初诊的影像表现，包括有鉴别意义的阴性表现，参考临床与实验室信息选择最符合的诊断。

上述这些实际上在操作时是一气呵成的，重要的是养成良好的阅片习惯，在监视器上按肝-胆-脾-胰-肾上腺-肾-尿路-膀胱-生殖系统-胃肠道-腹膜-腹膜后顺序观察，避免遗漏，避免一开始注意力就被病变吸引而忽略其他结构异常。

至此，可以看出，腹部影像（其他部位也一样）的诊断过程并非是5D顺序进行的，而是发现异常初步观察后，会依据我们的积累包括病人的临床信息在脑中形成数个可能的诊断，再次仔细阅片，发现支持与否定这些诊断的依据，最后形成一个可能性最大的诊断。

总之，医学影像虽然是一门相对独立的学科，但我们应该清楚，影像诊断是整个医疗过程的一个组成部分，除影像诊断的主要任务外，病变分期、分级，疗效评估，术后并发症检出也是影像要解决的问题，这要求我们放射医生了解临床，包括影像外的诊断、治疗甚至手术术式，才能使影像起到在整个医疗过程中应起的作用。

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