作者：云南省肿瘤医院  申燕

如何应用抗凝药物？

哪些情况禁止使用抗凝药？

抗凝药物有哪些？

能怎样预防发现血栓存在？

恶性肿瘤患者的血液普遍处于高凝状态，从而容易发生血栓。而血栓是恶性肿瘤患者的重要死亡原因之一。研究显示，肿瘤患者血栓栓塞症（VTE）的发生率明显高于非肿瘤患者，可高出约4~7倍，而且呈现逐年上升的趋势。另外，在接受化疗的恶性肿瘤患者中，VTE的形成风险更是升高了6.5倍。

因此，重视肿瘤患者的血液凝血状态、血栓形成风险相关的因素，对于提高患者的远期生存非常重要。

血栓形成的原理：在一定刺激因素（组织创伤、血管内皮损伤等）的作用下，身体会为了阻止流血不止而启动凝血反应。首先是凝血酶原（未活化状态）会被Xa因子激活为凝血酶（活化状态），接着促进体内的胶原蛋白原交联成网状，网住血小板，共同形成血栓。

而抗凝药的原理，就是作用在以上这些血栓形成的环节，起到减慢、阻止血栓形成的作用。根据抗凝药作用的环节不同，大体可分为以下几个类别：

（1）凝血酶直接抑制剂，例如：达比加群酯、比伐卢定、阿加曲班、重组水蛭素等；

（2）凝血酶间接抑制剂：例如：肝素、低分子肝素等；

（3）维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林、醋硝香豆素等；

（4）Xa因子（激活凝血酶的重要因子）抑制剂：如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班、磺达肝癸钠等。

在诊断为静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）的时候，患者需要进行抗凝药物的治疗，但需要先排除患者是否具有抗治疗的禁忌证。

可选择的药物

包括肠外抗凝剂，例如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠等，或是口服的华法林、Xa因子抑制剂利伐沙班等药物。

治疗时间

肿瘤DVT患者应接受3～6个月以上的抗凝治疗，而合并PE的患者应接受6～12个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝。

药物使用的剂量

肠外抗凝剂（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等）可用于急性期抗凝，治疗至少5~7天。

用于VTE的预防

（1）普通肝素常用5000 U皮下注射，1次/8时；

（2）低分子肝素常用皮下注射，（2～5）kU，1次/日，或者（2～5）kU，1次/日；

（3）华法林、利伐沙班、艾多沙班口服10 mg，1次/日。

用于VTE的治疗

（1）普通肝素可通过静脉给药，负荷剂量80 U/kg，继以每小时18 U/kg输注，治疗目标为使APTT达到2.0～2.5倍正常值；

（2）低分子肝素常用80～100 U/kg，皮下注射，1次/12 h；

（3）华法林2.5～5 mg 口服，1次/日；调整量使用国际标准化比值（INR）在2～3，用于长期治疗预防复发；

（4）利伐沙班口服用药，急性期初始治疗推荐剂量是前3周15 mg，2 次/日；在初始治疗期后，后续治疗的推荐剂量为20 mg，1次/日；

（5）艾多沙班的使用之前必须先使用5～10d肠外抗凝剂，然后方可换用艾多沙班。

使用抗凝药物也可能有相应的副作用，其中最重要的一个方面就是抗凝治疗可能导致的出血。在应用抗凝药物之前，我们必须了解哪些情况是禁止使用抗凝药的，主要包括以下多种情况：

近期中枢神经系统（CNS）出血

颅内或脊髓高危出血病灶

活动性出血（大出血）

24 h内输血超过2 U

慢性、有临床意义的可测量出血>48 h

血小板减少症（血小板计数<50×10⁹/L）

血小板严重功能障碍（尿毒症、用药、再生障碍性贫血）

凝血障碍性基础疾病

凝血因子异常（如Ⅷ因子缺乏症，严重肝病）

腰麻或腰椎穿刺

高危跌倒（头部创伤）

最后，当患者出现静脉血栓栓塞症相关的症状时（例如：一侧的肢体肿胀、疼痛、沉重感，或者原因不明的小腿抽筋、面部、颈部、锁骨上等部位肿胀；或者气短、胸痛、呼吸困难、烦躁、昏厥等），请及时诊断和治疗。

来源：云南省肿瘤医院消化肿瘤内科