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北京协和医院 肾内科 乐偲
入院情况：
2018年：胫前水肿
2020-7：水肿加重，尿中泡沫增多
当地医院查：
Alb 46g/L，Cr 106μmol/L，TC、TG不详
尿常规 Pro 3+，BLD（-）；24hUP 不详
治疗：替米沙坦80mg qd
2020-12 当地医院
Alb 29g/L，Cr 108μmol/L，TC、TG不详
尿常规 Pro 3+，BLD（-）；24hUP 不详
治疗调整：
雷公藤多苷片20mg tid
替米沙坦80mg bid
阿托伐他汀10mg qd
2021-1 我院门诊
血常规 WBC 5.7×109/L，N 56%，Hb 146g/L，PLT 179×109/L；
血生化 Alb 22g/L，Cr(E) 112μmol/L，Urea 8.5mmol/L，UA 413μmol/L，ALT 30U/L，TC 4.6mmol/L，TG 1.2mmol/L，LDL-C 2.4mmol/L
尿常规 蛋白++，潜血±；尿沉渣RBC 8/μL；24hrUP 1.4g；抗PLA2R抗体 52RU/ml；
Ig、补体、HBV、HCV、HIV、SPE、IFE、ANA、抗ds-DNA、ANCA、HbA1c（-）
便OB、CEA、PSA、AFP、NSE、胸腹盆CT（-）。
既往史：
2015年诊断高血压病，BPmax 230/130mmHg，目前硝苯地平控释片30mg q12h，替米沙坦80mg bid，血压控制在140-160/80-100mmHg
2015年患“脑梗”，具体不详，口服拜阿司匹林肠溶片100mg qd，至2019-12出现“基底节区脑出血”后停药，脑出血后遗留轻度语言含混不清。
个人史：吸烟30年，2包/天，戒烟1年。
家族史：母亲高血压，父亲因肝癌去世。
入院查体：身高165cm，体重86kg，BMI 31.6kg/m2，血压140/80mmHg，HR 52bpm，心肺腹查体（-），双侧髋关节以下中重度对称性可凹性水肿。
入院诊断：
特发性膜性肾病
慢性肾功能不全（CKD 2期）
肾病综合征？
高血压病（3级，很高危）
肥胖症（轻度）
出血性脑卒中史
缺血性脑卒中史
病例特点：
中年男性，慢性病程
临床表现：
蛋白尿
慢性肾功能不全
抗PLA2R抗体（+）
低白蛋白血症，雷公藤用药史
合并症多，代谢问题突出
高血压，肥胖，脑卒中史（缺血，出血）
肾活检病理：
免疫荧光：
IgG 2+-3+ ，弥漫的血管襻细颗粒样沉积
C3+，C4±，C1q ±，弥漫的血管襻细颗粒样沉积
电镜：符合膜性肾病III期
光镜描述:
全片共19个肾小球，2个球性硬化，2个节段性硬化。肾小球细胞数轻度增多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多。部分毛细血管渗受压变窄。GBM弥漫性增厚，上皮侧可见大里钉突，并可见少量虫蚀征形成。大部分肾小球体积增大、包曼氏囊腔变窄，正切肾小球平均直径223.68±22.47μm。肾小管上皮细胞可见颗粒变性。可见1处小灶性的TBM增厚和肾小管萎缩。间质可见1处小灶性的纤维化，伴有少量单个核为主的炎症细胞浸润。部分小叶间动脉和入球小动脉可见管壁玻璃样变性。
光镜诊断：
膜性肾病II~II期
肾小球肥大
符合良性肾小动脉硬化
本患者的治疗方案选择以RTX为主的方案：
RTX单药缓解率~60%（MENTOR研究，RI-CYCLO研究）
单次用药费用较高
激素+CTX：
本患者代谢问题突出，激素治疗可能加重代谢问题
骨髓抑制、感染、肿瘤风险↑
CnI类单药或联合激素：
疗效肯定，激素用量可控
肾毒性风险，对血糖的潜在风险，需监测血药浓度
诊治经过：
2021-1 治疗调整
停用雷公藤
泼尼松30mg qd，辅以碳酸钙，骨化三醇
TAC ~0.03→0.05mg/kg/d (2mg bid)，TAC浓度2.0ng/ml
降压：硝苯地平控释片30mg q12h，替米沙坦80mg bid，维持SBp<130mmHg
降脂：阿托伐他汀10mg qd
钙调磷酸酶抑制剂类药物治疗IMN安全有效
他克莫司肾毒性可监测可控，对于基础肾功能不佳的患者仍可权衡利弊使用
钙调磷酸酶抑制剂类药物使用过程中需注意血药浓度及副作用监测
北京协和医院 肾内科
CNI类药物 治疗肾病-从病例开始
刘某某，M66，就诊日期：2014-4
第一阶段：2014-4至2015-6
蛋白尿
血常规：WBC 7.67☓ 10S9/L ，HGB165g/L,，PLT 281☓10S9/L,
尿常规：蛋白3+，BLD 25cell/µl
24尿蛋白定量5.6g
ALB40g/L，CR 75µmol/L，GLU5.4mmol/L，
既往史、个人史、婚育史、家族史无殊。
查体：一般情况好，Bp150/90mmHg，无明显浮肿
诊断：蛋白尿 膜性肾病可能大 肾性高血压
治疗：科素亚50mg qd+中药
诊断
在临床和血清学表现相匹配的患者，可能不需要肾活检以确认MN的诊断
无论是否PLA2R-Ab和/或TSHD7A-Ab阳性, MN患者均应评估继发因素
第二阶段：2015-7至2018-1
病因筛查
24尿蛋白定量 7.6 g
ALB 30g/L， CR 81µmol/L
【异常蛋白】
蛋白电泳M蛋白（+），血清免疫固定电泳IgG kappa（+）
【免疫指标】
IgA 、IgM 、补体、ANA18项、抗ENA抗体、ANCA（-）
【感染】：乙肝/丙肝（-）
泌尿系BUS（-）
骨穿：见少量浆细胞，UCG（-），肌电图（-）
抗PLA2R（-）
肾活检：MN II期
诊断：单克隆免疫球蛋白病（MGUS），MN II期，肾病综合征，肾性高血压，
治疗：科素亚50mg qd
第三阶段：2018-2
血常规：WBC 13.21☓ 10S9/L ，HBG141g/L， PLT 264☓10s9/L
24尿蛋白定量4.35g，ALB 32g/L，CR 90µmol/L，GLU 4.8mmol/L
蛋白电泳M蛋白1.2%，0.8g/L，血清免疫固定电泳IgG kappa（+）
sFLC kappa/lambda0.76 (kappa15.9，lambda12.1)
eGFR98ml/min
治疗：环孢霉素A100mg bid+泼尼松20mg qd
CsA_C0 162ng/ml
2019-1
24pro 0.22g，ALB 41g/L，CR 96µmol/L，GLU 4.4mmol/L
第四阶段:
2020-4，齿龈增生明显
2021-1，环孢霉素A75mg bid+泼尼松10mg qd+拜新同
24尿蛋白定量 9.3g，ALB 40g/L，CR 107µmol/L，GLU 5.9mmol/L， PLA2R（-）
如何调整治疗？
2021-3，他克莫司3mg/d+泼尼松10mg qd+拜新同
2021-5，蛋白电泳M蛋白1.8-2.4% ，1.2-1.6g/L，
血清免疫固定电泳IgG kappa（+），sFLC （-）
随访：
2022-7， 24尿蛋白定量0.34g，ALB 44g/L，CR 98µmol/L,
目前他克莫司1mg bid+泼尼松2.5mg qd
北京协和医院 肾内科
M62，双足肿1年+
孙某某，M62，双足肿1年+
血常规：WBC 6.93☓ 10S9/L，HBG141g/L，PLT 281☓10S9/L,
尿常规：蛋白1.0， BLD 80cell/µl， 异型95%
24尿蛋白定量11g
ALB29g/L，CR 92µmol/L，UA513µmol/L，GLU5.4mmol/L,
PLA2R417RU/ml
蛋白电泳（-），乙肝/丙肝（-）
既往史：结肠癌术后，未放化疗，无复发证据。
查体：一般可，全身浮肿，Bp138/87mmHg
诊断：MN 肾病综合证 高尿酸血症 结肠癌术后
治疗：泼尼松30mg qd+他克莫司2mg bid
Fk506浓度：5.2ng/ml
2022-1
24尿蛋白定量5.2g
ALB29g/L，CR 86µmol/L,
2022-2
24尿蛋白4.9g
ALB30g/L、CR 108µmol/L、UA 524µmol/L
病情稳定的情况下，病人肾损害的原因是什么？是否CNI类药物肾毒性？
复查：FK506浓度： 29.3ng/ml
追问病史，中药，地尔硫卓
处理：停他地尔硫卓
复查FK506浓度
重新治疗：泼尼松30mg qd+他克莫司2mg bid
目前情况：
24尿蛋白定量0.5g，
ALB41g/L，CR 103µmol/L，UA376µmol/L,
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