作者：首都医科大学附属北京安贞医院心内科  吴小凡，本文经作者授权发布

阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT）能够有效抑制血小板反应性并预防经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后血栓事件发生。

DAPT期间血小板反应性有较大的个体差异，大量研究表明高血小板活性是PCI术后缺血事件发生的危险因素；部分观察性研究提示低血小板活性与高出血风险相关。

因此，是否能通过血小板功能检测制定个体化抗血小板治疗方案，提高DAPT的有效性和安全性，是新型P2Y12受体拮抗剂时代下值得关注的问题。

双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂的治疗方案，已经成为行经皮冠脉介入术（PCI）患者治疗的中流砥柱^[1]。

在DAPT中，患者对二磷酸腺苷（ADP）所诱导的血小板反应性参差不齐，接受常规DAPT的患者，体外血小板功能检测（platelet function testing，PFT）的结果也常常不尽如人意，而PFT能否预判患者的血栓和出血风险，能否通过指导抗血小板治疗而改善远期预后仍然备受争议。

目前已有多项临床试验提示血小板高反应性（high platelet reactivity， HPR）与缺血事件发生具有一定的相关性。根据PFT结果指导临床决策（如强化抗血小板治疗）的有效性，在不同的临床试验中亦得到了不同的结论。故2016年美国^[2]和2017年欧洲^[1]更新的指南并未对PCI患者常规PFT进行推荐。

本文将在总结PFT指导抗血小板治疗的相关临床试验基础上，探讨血小板反应性和缺血事件及出血事件之间的关系，在新型P2Y12受体拮抗剂时代，如何利用PFT达到降低缺血事件绝对风险同时不增加出血事件绝对风险的目的。

1.血小板功能检测方法

目前国内外研究中常见的血小板功能的检测方法有光比浊法（light-transmittance aggregometry, LTA），血栓弹力图法（thrombelastography,TEG），磷酸化法（vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP）和VerifyNow法。前两种方法在我国的临床和研究工作中使用更为广泛。

2.血小板反应性与临床事件的关系

HPR指接受DAPT治疗后，血小板活性没有下降到理想程度，以至于血栓发生的风险增加；同理，LPR指DAPT治疗后血小板活性过低，出血事件的发生风险增加^[3]。

2013年美国关于血小板反应性的共识通过总结已有大型研究，划定HPR的界值：光比浊法测量的血小板聚集率>46%，血栓弹力图测量的纤维蛋白凝块强度>47mm，VerifyNow测量的P2Y12受体活性 >208 PRU，或 VASP测量结果>50%；划定LPR的界值：光比浊法测量的血小板聚集率<19%，血栓弹力图测量的纤维蛋白凝块强度≤31mm，VerifyNow测量的P2Y12受体活性<85PRU，或 VASP测量结果<16%。该共识建议接受DAPT的患者，血小板活性控制在有效的治疗窗内，可改善患者预后^[4]。

PFT指导的治疗策略对临床预后的影响如何，下一讲我们继续。

参考文献

[1].Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J]. Eur Heart J, 2017,doi:10.1093/eurheartj/ehx419.

[2].Siller-Matula JM, Trenk D, Schrör K, et al. Response variability to P2Y12 receptor inhibitors: expectations and reality[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2013,6:1111-1128.

[3].Chirumamilla AP, Maehara A, Mintz GS, et al. High platelet reactivity on clopidogrel therapy correlates with increased coronary atherosclerosis and calcification: a volumetric intravascular ultrasound study[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2012,5(5):540-9.

[4].Tantry US, Bonello L, Aradi D, et al. Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding[J]. J Am Coll Cardiol. 2013,62(24):2261-73.