刘允怡，1972年，毕业于香港大学

1995年，获香港中文大学博士学位

2003年，当选为中国科学院院士

2011年，出任香港中文大学和声书院首任院长

国际上现有两种肝癌合并门静脉癌栓的分期标准，即中国的程氏分期和日本肝癌研究组的Vp分期。这两种分期区别不大。笔者较为推荐程氏分期，因为在影像学检查中日本Vp分期中的Vp1期和Vp2期较难分别，且日本Vp分期没有程氏Ⅳ期，而程氏Ⅳ期癌栓不可切除已无争议性。这两种分期的共同缺点为只考虑癌栓侵犯门静脉程度，而未考虑其他影响治疗和预后的因素。笔者借用巴塞罗那临床肝癌分期的优点，把以下影响肝癌合并门静脉癌栓治疗的重要因素加进程氏分期内：(1)病人整体情况、肝功能和伴有严重其他疾病。(2)肝外癌症转移。(3)门静脉主干癌栓。(4)肝癌可切除性。(5)微血管侵犯。笔者将肝癌合并门静脉癌栓分为：极早期(合并微血管侵犯)，早期(肝癌可切除)，中期(肝癌局部不可切除)，晚期(伴肝外转移)和终末期(病人整体情况差、肝失代偿或伴其他严重疾病)。在早、中、晚期病人可再分为A期(程氏Ⅰ、Ⅱ期)或B期(门静脉主干癌栓)。每一种分期都有不同治疗方案和预后。然而，该新分期尚需要临床数据支持。

关键词：肝肿瘤；门静脉癌栓；分期；治疗；预后；

肝癌合并门静脉癌栓的治疗方案国际上争议很大。在西方国家，研究者普遍认为肝癌晚期治疗只应使用索拉非尼；而在东方国家治疗方案很多。选择性对病人行肝切除术也是一种治疗方案。究竟一个好的分期能否平息这些争议，目前尚不清楚。

1  国际上现有的肝癌合并门静脉癌栓分期

国际上现有两种肝癌合并门静脉癌栓分期，分别为中国的程氏分期和日本肝癌研究组Vp分期。程氏分期：Ⅰ期，癌栓侵犯门静脉二级分支以上；Ⅱ期，癌栓侵犯门静脉一级分支；Ⅲ期，癌栓侵犯门静脉主干；Ⅳ期，癌栓侵犯门静脉主干和肠系膜上静脉。日本分期Vp1期，癌栓侵犯门静脉三级分支以上；Vp2期，癌栓侵犯门静脉二级分支；Vp3期，癌栓侵犯门静脉一级分支；Vp4期，癌栓侵犯门静脉主干。这两种分期区别不大。

笔者较为推荐程氏分期，因为在影像学检查上，Vp1期和Vp2期比较难分别，且日本Vp分期无程氏Ⅳ期，而程氏Ⅳ期癌栓的不可切除已无争议性。

这两种分期的共同缺点为：(1)只针对肝癌合并门静脉癌栓局部侵犯门静脉程度进行分期。(2)未考虑病人整体情况和肝功能情况。(3)未考虑不同分期对应的不同治疗方案。(4)未区分治愈性治疗和姑息性治疗。

学习国际上受到多个欧美国家认同的巴塞罗那临床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分期，其最新分期把肝癌合并门静脉癌栓分为C期，即晚期，治疗方案是索拉非尼。BCLC分期的特点为：(1)把肝癌分为5期，极早期、早期、中期、晚期和终末期。(2)把肝癌TNM分期、肝功能、病人整体情况和相关疾病考虑在分期中。(3)不同分期肝癌对应不同治疗方案。(4)治疗方案清楚分为治愈性和姑息性治疗。BCLC分期优点很多，但把肝癌合并门静脉癌栓全部放进肝癌C期过于粗糙。因此，研究者在建立一个新的肝癌合并门静脉癌栓分期之前须要认清楚现有分期的不足之处。

2  现有肝癌合并门静脉癌栓分期的不足之处

总体来讲，BCLC分期不是肝癌合并门静脉癌栓的分期。BCLC分期将伴有癌栓的病人都归纳于C期，治疗方案只是索拉非尼。程氏分期和日本肝癌研究组Vp分期都只针对门静脉癌栓局部侵犯程度，未考虑其他影响治疗和预后的因素，包括：(1)微血管或大血管侵犯。(2)病人肝功能、整体情况和相关疾病。(3)肝癌TNM分期。(4)不同影响肝癌合并门静脉癌栓治疗的因素。(5)治疗性质是治愈性或姑息性。

3  影响肝癌合并门静脉癌栓治疗的因素

3.1  病人整体情况、肝功能和相关疾病

如病人整体情况差(体力状况评分3～4分)，肝功能失代偿(肝功能Child C级)，或伴有严重相关疾病(如心脏衰竭)，其生存时间只有2～3个月。治疗方案不能太激进，否则病人不能耐受治疗。该类病人即进入终末期，情况稍好可尝试采用索拉非尼治疗，情况差只可采用保守治疗。

3.2  肝外转移

即使整体情况和肝功能好、同时未伴有其他严重疾病的病人，一旦有肝外转移，已是晚期病人，治疗方案应为索拉非尼。但可同时考虑采用区域性治疗(如TACE、⁹⁰Y微球栓塞治疗)或局部治疗(如RFA、外放射治疗)控制肝内外肿瘤生长速度，延长病人生存时间。

3.3  门静脉主干癌栓

肝癌合并门静脉主干癌栓是一个非常差的预后因素，其有效治疗包括TACE、⁹⁰Y微球栓塞治疗、¹³¹I或立体定向放射治疗。有研究结果显示：清除门静脉主干癌栓可增加门静脉入肝血流，改善肝功能，减少腹腔积液，进而改善病人生命质量和提高生存率。但也有可能在清除门静脉癌栓时把癌细胞扩散到肝内不同部位或肝外其他器官。清除门静脉癌栓的方式包括外科手术、门静脉支架置入术或门静脉支架置入术联合¹²⁵I粒子近距离放射治疗。

3.4  肝癌可切除性

病人整体情况和肝功能好，且未伴有其他严重疾病，原发病灶可切除，门静脉癌栓为程氏Ⅰ、Ⅱ期，可能有治愈机会。程氏Ⅲ期病人，即合并门静脉主干癌栓，也可行肝切除联合门静脉切开取栓术，但其5年生存率仅为0～5.7%。如肝癌局部不可切除，病人无治愈机会，但可通过区域性或局部性治疗方式延长生存时间。

4  新的肝癌合并门静脉癌栓分期

建立一个新的分期，可把肝癌合并门静脉癌栓分为：(1)极早期，即肝癌合并门静脉微血管侵犯。(2)早期，肝癌可切除。(3)中期，肝癌局部不可切除，无肝外转移。(4)晚期，肝癌合并肝外转移。(5)终末期，肝癌病人整体情况差，肝功能失代偿或病人伴严重其他疾病。

此外，早、中、晚期病人可再细分为A期(即程氏Ⅰ、Ⅱ期)和B期(即程氏Ⅲ、Ⅳ期)。

5  结语

该新分期尝试把BCLC分期的优点放进肝癌合并门静脉癌栓程氏分期内，但尚需要病人生存数据支持其临床应用。