大会主席：

上海市交通大学医学院附属仁济医院

王理伟 教授

上海交通大学附属第一人民医院

李  琦 教授

复旦大学附属中山医院

刘天舒 教授

点评专家：

海军军医大学附属长征医院

王  湛 教授

海军军医大学附属长征医院

高显华 教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

涂水平 教授

上海中医药大学附属曙光医院

刘宁宁 教授

同济大学附属东方医院

周  英 教授

病例分享：

海军军医大学附属长征医院

叶晨阳 教授

复旦大学附属中山医院

陈  漪 教授

复旦大学附属肿瘤医院

王辰辰 医生

叶晨阳教授：一例BRAF突变转移性CRC（mCRC）治疗挑战

叶晨阳教授分享了一例病例，患者为青年男性，于2017年10月诊断为微卫星稳定（MSS）型结肠癌伴多处转移，基因检测结果为BRAF突变。一线三药化疗联合靶向治疗，9个周期后疾病发生进展。二线更换三药化疗联合双靶向药物治疗，治疗后成功转化为R₀可切除病灶。随后行CRC根治术、左肝肿瘤切除术以及右肝肿瘤切除术，围手术期继续给予三药化疗联合双靶向药物治疗，疾病再次发生进展。三线治疗应用瑞戈非尼治疗近一年时间，治疗后复查结果为疾病稳定（SD），肝内病灶逐渐缩小，肿瘤标志物值相对稳定，但肠系膜根部淋巴结肿大。2020年9月份更换四线治疗方案，在瑞戈非尼基础上增加了FOLFIRI方案。至本病例报告为止，四线治疗方案是安全且有效的。肝脏病灶控制稳定，肠系膜根部淋巴结缩小。

通过此病例的诊疗过程，我们可以看到，化疗在BRAF V600E突变的mCRC治疗中仍占据重要地位，对于伴有不可切除转移灶的患者，经过积极转化治疗，转化为可切除病灶后，有机会进行手术治疗。

专家点评：

李琦教授指出，该患者虽然较为年轻，但基因检测结果为BRAF V600E突变且伴肝、肺及腹腔淋巴结转移，预后较差。该患者经过叶晨阳教授的规范诊疗，目前生存期已经超过3年，治疗效果较好。接下来该患者如果继续发生疾病进展，更换何种治疗方案值得思考。

王湛教授提到，既往BRAF V600E突变的患者预后很差，但近年随着医学诊疗的逐步完善，此类患者生存期得到延长。随后，王湛教授结合自身诊疗经验指出，对于BRAF V600E突变的患者，化疗仍占据重要治疗地位，而手术治疗需要谨慎，术后可能有较大的复发风险，导致疾病快速进展。另外，患者在后线借鉴REGONIVO研究后， 2020年9月份患者淋巴转移复发，叶晨阳教授结合患者自身状况，给予瑞戈非尼、程序性死亡受体1(PD-1)抑制剂联合FOLFIRI治疗后，患者症状再次得到缓解，肝脏肿瘤持续缩小。但如果患者之后疾病再发生进展，后续的治疗方案需要深入探讨。

高显华教授指出，对于BRAF V600E突变的患者，治疗难度较大。叶晨阳教授在为这种特殊患者制定治疗方案时，综合考虑了方案的有效性和患者的耐受程度等问题。二线三药化疗联合双靶向药物患者耐受性较差后，三线更换了瑞戈非尼，改变治疗机理，通过改善血管微环境来控制肿瘤进展。整个治疗过程为临床中对青年结肠癌的诊疗提供了新思路，也增强了信心。此外，我国的医保政策也为患者减少了经济压力，例如瑞戈非尼就在医保范围内。如果该患者接下来再次发生疾病进展，建议考虑单药维持治疗或多药阶段性治疗。

陈漪教授：晚期肠癌病例分享

陈漪教授提到，REGONIVO研究中，瑞戈非尼联合纳武利尤单抗治疗晚期结直肠癌或胃癌的研究结果显示，肠癌患者的中位客观缓解率（ORR）可达到36%，中位无进展生存期（PFS）可达7.9个月。

随后，陈漪教授分享了一例病例，患者为66岁男性，因“肠癌肝转移综合治疗后一年余，多发肝转移”入院。2017年行右半结肠癌根治术，术后FOLFIRI联合贝伐珠单抗治疗六周期，2018年3月发现肝多发转移，遂行肝转移灶手术，病理结果显示为腺癌。

2019年发现肝脏新发转移灶，于同年7月行右半肝切除、肝转移灶射频消融、肝门淋巴结切除、肠粘连松解。术后病理显示KRAS突变，BRAF野生型。2019年11月经影像学检查发现两肺多发转移，随后嘱患者瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗，复查肺部CT显示两肺多发转移灶较前缩小。瑞戈非尼联合PD-1抑制剂单抗治疗后疾病得到控制，目前仍在继续治疗中，患者目前无明显不适，自觉体力状态、胃纳、精神较前明显好转。可以看出对于晚期结直肠癌患者，瑞戈非尼联合免疫治疗或可得到较好的诊疗效果。

专家点评

涂水平教授：该病例系统治疗与局部治疗联合，取得了良好的诊疗效果。三线治疗中，依据REGONIVO研究，瑞戈非尼联合免疫治疗疗效备受瞩目，并且该患者使用瑞戈非尼至今，肺病灶明显缩小。该患者接受治疗至今，生存期已经超过3年，也是这个病例的一大亮点。最后涂水平教授提到小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)联合免疫的精准治疗仍需进一步研究，以为患者带来更多获益。

刘宁宁教授：射频消融局部治疗为该患者带来了较大获益，同时全身治疗也非常规范，值得借鉴。另外，前期应用贝伐珠单抗后，再用瑞戈非尼抗血管药物，病情控制较好。这也为临床诊疗带来一定思考，不同的分子靶向药物联合不同的免疫抑制剂，诊疗效果不尽相同，对此还需进行更深入的研究。

王辰辰医生：直肠癌肺转移病例分享

王辰辰教授提到，据MEDITREME中期研究结果显示，对于ⅡB期MSS型转移性结直肠癌， FOLFOX+程序性死亡受体-配体1（PD-L1）抑制剂联合靶向药物安全性好，毒性与单用FOLFOX或免疫治疗相似。而针对后线治疗的REGONIVO研究，即纳武利尤单抗联合瑞戈非尼治疗晚期胃癌及结直肠癌，结果显示该方案的总体疾病控制率高达88%，ORR 40% (胃癌ORR 44%), 中位PFS 6.3个月，且获益患者病理显示多为MSS型。该研究结果在2019 美国临床肿瘤学会（ASCO）会议期间引发了众多关注。

基于以上观点，王辰辰医生结合真实病例进行分享。患者为52岁男性，直肠癌新辅助放化疗及根治术后，肺多发转移。一线XELOX方案两个疗程，疾病进展（PD）。二线治疗行贝伐珠单抗联合FOLFIRI方案，6周期，最佳疗效SD。三线应用伊立替康联合西妥昔单抗治疗10周期，最佳疗效SD。四线瑞戈非尼+PD-1单抗治疗9个月，持续部分缓解（PR）。停药4个月后进展，孤立脑转移，行立体定向体部放疗（SBRT）治疗后脑转移好转。继续瑞戈非尼治疗，脑转移稳定，肺部持续PR。从病例分享中可以看到，对于mCRC三线治疗的化疗药物联合抗血管生成药物这一治疗模式值得进一步探索研究。

专家点评

李琦教授点评，前线治疗中该患者疗效较差，放疗效果也不尽人意。但在四线治疗中，通过瑞戈非尼有非常好的疗效，PFS达到9个月。在四线治疗中，王辰辰医生参考REGONIVO研究，虽然没有联合纳武利尤单抗而是用其他免疫抑制剂代替，但治疗效果较好。并且该患者发生了直肠癌脑转移，是较为少见的，在此情况下使用瑞戈非尼仍能控制疾病进展。此外，对于晚期结直肠癌的精准治疗方案仍需探索。

周英教授提到，前线治疗发生进展后，四线应用免疫联合瑞戈非尼治疗，得到了较好的PFS。随后结合自身的临床经验，分享了后线治疗应用瑞戈非尼联合免疫治疗的临床经验，PFS（大于12个月）超过预期。另外，对于病理分型为MSS型的结直肠癌患者，瑞戈非尼联合纳武单抗取得了较好的效果，其中瑞戈非尼可以更好地改善肿瘤微环境。但不同的TKI药物联合不同的免疫抑制剂，不一定会获得相同的效果，对此，在今后的试验研究中还需继续探索。

刘天舒教授提到，随着肿瘤患者的生存期逐步延长，患者发生脑转移、骨转移的风险也在逐步增加。王辰辰医生所分享的病例有一定特殊性，虽然该患者病理分型为RAS/RAF野生型MSS型直肠癌，但对于西妥昔单抗并不敏感，这其中影响因素仍是未知，还需进一步研究，为延长肿瘤患者的生存期做出贡献。

郝钰整理/蔺磐审校