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抗生素相关性脑病分为这3型！|进阶技巧

2023-04-23作者：论坛报木易资讯

非原创

抗生素相关性脑病（AAE）是住院患者精神状态改变的一种未获充分认识的原因。最近一项针对100例危重患者所进行的回顾性研究显示，与第四代头孢菌素类药物头孢吡肟相关的脑病发生率高达15%，这提示AAE可能被低估。熟悉这些类型的抗生素毒性可以提高AAE的诊断率，及时停用抗生素，减少病人昏迷的时间状态。

AAE可分为 3 种临床表型:

给药后数日出现痫性反应或肌阵挛(由头孢菌素和青霉素引起);
以服用抗生素后数日内出现精神病为特征(由喹诺酮类药物引起，大环内酯类和普鲁卡因青霉素);
开始使用抗生素(由甲硝唑引起)几周后出现MRI 异常并伴有小脑症状和脑病。

基线肾功能不全多见，头孢菌素类药物相关性脑病尤为常见；基线肝功能障碍和精神异常史较少见。肾功能不全在所有病例中的出现率为25%。基线肾功能不全在头孢菌素类药物相关性脑病中尤为常见（头孢菌素类药物总体占72%，头孢吡肟占70%，头孢他啶占92%），而报告的其他类别抗生素只占3%~22%。基线肝功能障碍（甲硝唑占14%，其他类别抗生素的占比＜5%）和精神异常史（在所有类别抗生素中的占比≤20%）较为少见。但在存在相关病史的情况下，AAE有可能因误以为是肝性脑病或精神病发作而漏报。

AEE的临床表现特点：

精神错乱

精神错乱被定义为存在妄想或幻觉，在所有患者中的出现率为47%，并且在磺胺类（68%）、喹诺酮类（67%）、大环内酯类（63%）、和普鲁卡因青霉素（68%）等药物相关性脑病中最为常见。但精神错乱在头孢菌素类（13%）和甲硝唑（24%）相关性脑病患者中较少见。

痫性发作

所有患者中的出现率为14%，并以青霉素（作为一种单独的抗生素，38%）和头孢菌素类（35%）药物相关性脑病最常见。对于抗分枝杆菌类、喹诺酮类、大环内酯类药物和甲硝唑相关的AAE，报告伴有痫性发作者≤10%。54%的头孢菌素类相关性脑病的痫性发作为非痉挛性的，而报告的其他痫性发作，在临床上几乎都很明显（仅有2例喹诺酮类药物相关性脑病为非痉挛性痫性发作）。

肌阵挛

所有患者中的出现率为15%，且在青霉素（71%）和头孢菌素类（41%）药物相关性脑病中最常见；但在其他类别抗生素相关性脑病中较罕见（≤10%）。小脑症状（被定义为存在共济失调或辨距障碍）见于约5%的患者，且以甲硝唑相关性脑病最常见（48%），而在其他类别抗生素相关性脑病中的报告率＜6%。

语言障碍

在所有患者中的出现率为3%，且在头孢吡肟相关性脑病中最常见（其中27%的AAE伴有失语）。

小脑综合征

如甲硝唑神经毒性所致的小脑综合征。小脑综合征主要是各种原因造成的小脑功能障碍,可以表现为共济失调的步态,为小脑性共济失调步态,表现为东倒西歪像喝醉酒一样,称为醉酒样的步态。还有可以表现为眼球震颤以及会出现言语功能障碍,主要是声调的改变,表现为抑扬顿挫的吟诗样的语言。

以下患者在使用抗生素时需要警惕：

具体抗生素的药代动力学和患者的并存病因素，在AAE的发展过程中也起到了一定作用。在动物模型中，疏水青霉素更容易进入脑部，并导致神经毒性。与其他碳青霉烯类抗生素相比较，亚胺培南在CSF中的清除速度较慢，而这可能与其神经毒性较其他碳青霉烯类抗生素更高有关。

患者的特征，如年龄、肾功能衰竭、预先存在的脑部疾病（如帕金森病、卒中或头部外伤）也可增加一些抗生素（而不是所有抗生素）相关性神经毒性的发生风险。

肾功能不全可以增加抗生素神经毒性的机制，不仅与血清中抗生素浓度的增加有关，也与其所致的蛋白尿导致患者血清蛋白水平降低和抗生素生物利用度增加有关。肾功能不全患者因蛋白尿所致的血清蛋白水平下降，还能降低蛋白质的糖基化和氨甲酰化，进而改变血脑屏障的完整性，并增加抗生素在CNS中的浓度。肾功能不全患者使用的铁、钙和铝补充剂，还可以增加某些抗生素（如喹诺酮类药物）的胃肠道吸收。

头孢类抗生素脑病的可能机制是，头孢类抗生素进入中枢神经系统后，竞争性抑制脑内γ-氨基丁酸（γ-GABA，抑制性神经递质）受体，致使神经元的兴奋性增强，而出现一系列中枢神经系统症状，严重者可引起癫痫样发作，甚至死亡。

易引起脑病的头孢类抗生素

据国内文献报道，可引起头孢类抗生素脑病的药物主要有：头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢呋辛、头孢唑林等

这些抗生素的一个共同特点就是肾清除率较高。

例如，头孢吡肟属第四代头孢菌素，在肾功能不全患者中导致脑病的发生率较高，可能与其几乎全部经过肾脏排泄相关。

再如，头孢曲松虽经肝肾双通道排泄，但易通过血脑屏障，也易引起抗生素脑病。

温馨提示：舒巴坦可引起抗生素脑病！头孢哌酮主要经胆汁排泄，很少引起抗生素脑病。但是，头孢哌酮舒巴坦容易引起抗生素脑病，这与舒巴坦主要经肾排泄有关（约84%）。

浙大一院瞿婷婷

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